Uno studio di controllo a cinque anni di una sperimentazione clinica controllata che utilizza la mobilizzazione leggera ed un approccio informativo alla lombalgie

Un altro ottimo lavoro che ci viene dalla Scandinavia. Come gli altri, molto corretto nella impostazione e nella conduzione della ricerca: numero di soggetti in esame adeguato, controllo, randomizzazione inappuntabile, controllo in cieco ove occorre, omogeneità nell'intervento, soddisfacente raccolta dei dati e analisi statistica adeguata.

E finalmente un importante contributo alla conoscenza degli effetti a distanza dei programmi informativi che sembra abbiano conquistato negli ultimi anni un posto di primo piano nella presa in carico dei pazienti affetti dal LBP. Tra le molte perplessità che circondano e in qualche modo ostacolano la diffusione delle back school, quello della verifica dei risultati a distanza di tempo dalla partecipazione alla scuola è un punto particolarmente caldo, insieme con quello della capacità del paziente di perseverare, una volta finita la scuola, nei programmi di esercizi proposti e nell'obbedienza alle regole ergonomiche imposte.

Sono molti i punti di interesse che emergono dalla lettura del lavoro. Originale e a mio parere molto indovinata la scelta dell'indicatore della validità a lungo termine del programma, indipendente dall'interpretazione, necessariamente soggettiva, del paziente: la storia lavorativa del soggetto come documentata dai certificati di malattia degli uffici della National Insurance.

La durata del dolore scelta per definire il paziente "subcronico" coincide con la maggior parte dei casi che si rivolgono agli ospedali e ai centri per trattamento. La batteria di test cui sono stati sottoposti i soggetti da inserire nel gruppo "trattato" è molto ricca, e copre i più importanti aspetti psicologici e attitudinali, la cui importanza nella genesi del LBP è oramai ampiamente dimostrata.

Certamente scioccante, per molti, la modestia delle dimensioni dell'intervento informativo della miniback school: due ore di incontro collettivo, una di incontro individuale, e due "richiami" dopo tre mesi e un anno. Ma molto pertinente ed efficace la scelta dei contenuti dell'informazione, e, sicuramente l'autorevolezza e la chiarezza con cui venivano forniti. Importante anche la scelta di dare consigli ragionati, e non impostazioni ergonomiche, che spesso vengono presto rifiutate per il loro sapore vincolante e contribuiscono non poco alla cattiva compliance di buon parte dei fruitori delle back schools. E naturalmente del tutto condivisibile l'enfasi posta sulla necessità di una leggera, ordinata attività.

I risultati sono confortanti oltre ogni aspettativa, e ribadiscono l'importanza di creare nel soggetto in trattamento una coscienza e una comprensione dei suoi problemi che gli permettono di sviluppare nel tempo una "esperienza positiva" molto efficace. E' quello che ogni buona scuola per il LBP si deve proporre, ma che spesso viene seppellito sotto una serie di consegne molto difficili da rispettare.

Curiosa e degna di riflessione l'influenza sui risultati del numero di figli, anche per quanto riguarda gli uomini. Sarebbe molto interessante ripetere in Italia la ricerca norvegese. E' probabile che alcune delle nostre caratteristiche, e in particolare la non grande fiducia sia nella possibilità di autocontrollo della situazione che nella capacità di risolvere i nostri problemi, rendano meno probabile un risultato così favorevole. Ma non si sa mai.

Nuove misurazioni in vivo delle pressioni nel disco intervertebrale

Per un vecchio sostenitore dell'efficacia delle Back Schools il lavoro svizzero-tedesco presenta molti spunti utili di riflessione, e anche di compiacimento.

Prima di tutto ci libera dall'obbligo di esibire nel corso degli incontri informativi, elemento fondamentale delle Back Schools, i vecchi grafici e le vecchie tabelle di Nachemson e collaboratori, che risalgono oramai a più di trenta anni fa. Pur rendendomi conto della difficoltà di misurare in vivo le pressioni intradiscali, da buon discepolo di Popper avevo qualche difficoltà a dare dei sicuri dati non confermati, per quanto autorevoli. Ora siamo più tranquilli, anche perché quei dati si dimostrano in gran parte più che affidabili, ad esempio per quanto riguarda le differenze notevoli riscontrate nelle diverse modalità di sollevamento dei pesi.

Particolarmente lieto sono anche delle novità che riguardano le variazioni della pressione in stazione seduta: ho sempre pensato che in posizione seduta rilasciata, con scarso o minimo intervento muscolare, le pressioni non dovessero differire gran che da quelle della stazione eretta. E l'importanza delle forze muscolari, contrattili o elastiche, nel determinare il carico totale appare evidente dalle conclusioni del lavoro: come del resto ci insegnano tutte le ricchissime deduzioni che si possono trarre dall'analisi dei movimenti eseguiti con i moderni mezzi di indagine strumentale, che combinano, per una lettura adeguata, dati cinematici, dinamici ed elettromiografici. Con tutte le conseguenze che se ne possono trarre in campo ergonomico e riabilitativo.

Sono anche molto lieto che si sia infine dimostrato che la posizione "slouched" su una sedia o su un divano riduce di molto la pressione intradiscale: smentendo un ingiustificato ma radicato ostracismo contro questa posizione prediletta dalla maggior parte degli uomini (e ovviamente anche da me). Mi sembrava brutto essere una contraddizione vivente di un assioma che mi è caro: l'abilità del sistema nervoso centrale nello scegliere le soluzioni motorie più efficienti, non solo in termini di economia muscolare, ma anche di controllo delle pressioni e delle trazioni.

Mi fa anche piacere che ridere di cuore, su un fianco, sia molto meno impegnativo per il disco che starnutire.

Interessante è anche il rilievo che il prolungato decubito a letto aumenta sensibilmente la pressione, probabilmente con il meccanismo della reidratazione del disco: si potrebbe forse trovare qui una spiegazione, almeno parziale, dell'efficacia asserita dell'autotrazione in certi casi di lombalgia.

Mi sembra che tutto sommato si possano trarre dal buon lavoro un paio di conclusioni importanti per l'attività riabilitativa: il carico più o meno importante del disco non è l'unico fattore determinante il dolore lombare e il cambiamento frequente di posizioni, con le sue variazioni anche a livello della pressione discale, è il più saggio consiglio ergonomico, in qualsiasi condizione e per qualunque soggetto.

Le informazioni e i consigli a pazienti con mal di schiena possono avere un effetto positivo. Un esperimento controllato e randomizzato di un nuovo opuscolo educativo sulla cura di base

Nei primi anni 70, nel nostro istituto di Fisioterapia dell'Ospedale San Carlo di Milano, Alberto Lissoni ha organizzato quello che per quanto ne so è stato uno dei primi tentativi italiani di Back School: era dedicato al personale infermieristico dell'Ospedale. Ci avevano convinti dell'opportunità dell'iniziativa le sue premesse teoriche e i primi risultati che venivano dalla Svezia e dagli Stati Uniti e, non poco, la prova quotidiana della sostanziale inutilità soprattutto ai fini della prevenzione della cronicità, delle infinite terapie strumentali e cinesiterapiche allora, e purtroppo ancora oggi, in uso. Da allora la pratica delle back schools si è imposta rapidamente in tutto il mondo, a riprova della ubiquitaria insoddisfazione dei medici e dei pazienti nei confronti delle terapie convenzionali: la stessa spiegazione, d'altra parte, della diffusione delle terapie alternative, nonostante l'evidente inconsistenza teorica e la mai provata validità pratica della stragrande maggioranza di esse. Rispetto alle quali l'impostazione all'origine delle back schools può rivendicare una meno generica e più 'scientifica' attenzione alle reali esigenze del paziente, e soprattutto al suo comportamento nei confronti della sintomatologia dolorosa. E negli ultimi venti anni sono piovute centinaia di indagini e di lavori a sostegno dell'efficacia della back school nel trattamento delle lombalgie 'banali': tra l'altro un'ottima rassegna a cura dell'Unità di lavoro sull'ergonomia della postura e del movimento (EPM) di Milano. Restano dei dubbi su che tipo di back school attivare (ogni gruppo ha praticamente la sua ricetta) e su come dare al paziente le informazioni che sono alla base della sua efficacia, perché vengano comprese e memorizzate: la 'rassicurazione psicologica' e la prevenzione di nuovi eventi dolorosi sono il cardine comune a tutte le varianti. Ai due estremi, da un lato l'opzione 'medica' con vere e proprie lezioni di anatomia e patologia della colonna e avvertimenti su posture e movimenti da evitare, di solito corredati da una serie più o meno lunga di esercizi sotto la sorveglianza diretta di un fisioterapista; dall'altro l'opzione 'psicosociale', con il tentativo di modificare l'atteggiamento del paziente rispetto alla sua disabilità, per lo più attraverso informazioni e consigli raccolti in un libretto (ne esistono centinaia, in letteratura) che a fine scuola viene consegnato all'allievo: che non si sa mai se lo leggerà in seguito. In questo caso, l'aspetto 'medico' del problema viene messo più o meno in secondo piano: fino alla esclusiva lettura due volte alla settimana di letture bibliche consigliate da Dablin.

Anche noi ci siamo chiesti spesso se i risultati negativi (e ce ne sono) delle nostre back schools non dipendessero da quali notizie vengono fornite e da come vengono fornite. E se in molti casi lo 'show down' nel gruppo dei problemi di ogni singolo partecipante non frustrasse tutto il lavoro fatto per contrastare l'effetto delle etichettature mediche e soprattutto radiologiche, per lo più incomprensibili dal paziente e pertanto ancor più dannose. E se il paziente che oggi viene a farsi visitare senza un adeguato corredo di radiografie e di relativi in genere per lui catastrofici referti è oramai un vera rarità. JK Jerome, alla lettura di un libro che elencava i sintomi delle affezioni, si accorgeva di averle tutte, tranne il ginocchio della lavandaia.

Il lavoro pubblicato in Spine che si giova dell'autorevolissimo contributo di Waddel, uno dei pochi che delle lombalgie hanno capito tutto, a questo proposito è molto importante e consolante. Con una metodica di indagine inappuntabile dimostra che una presentazione selezionata di informazioni e consigli sul dolore lombare può essere molto importante ai fini della percezione del suo problema da parte del paziente e dei risultati a distanza, se orientata alla prevenzione dei comportamenti di evitamento delle attività per paura (che peccato non avere in italiano un equivalente dell'espressivo 'fear-avoidance') e delle preoccupazioni per il futuro ("dottore, finirò in carrozzina?"). Ancora con una espressione difficilmente traducibile, poca 'cure' e più 'care', meno avvertimenti in negativo e più sollecitazioni in positivo.

P.S. Peccato che, sempre su Spine, sia comparso un altro lavoro, tradotto su questo numero del Fascicolo, che nega l'efficacia di una informazione basata su questi principi agli effetti della ripresa del lavoro in soggetti lombalgici. Uno spunto di riflessione può essere offerto dalla ricerca di Cherkin, citata nel lavoro di Burton, che dimostra che una seduta di 15 minuti con una infermiera 'educativa' dà risultati migliori della semplice lettura del libretto. Tutti i programmi delle back schools italiane contemplano un primo tempo di sedute di gruppo con un medico o un terapista che debbono dare le informazioni previste. E' probabilmente a questo livello, con la presenza già di per sé coinvolgente dell'operatore sanitario e la possibilità di ribadire i concetti e di rispondere agli eventuali dubbi dei pazienti, che si potrebbe realizzare il rinforzo necessario al recepimento delle informazioni. La scelta delle quali, e la loro traduzione in consigli efficaci, deve essere allora più calibrata e meno suscettibile di offrire pretesti iatrogeni al cronicizzarsi della disabilità. Così il medico potrebbe nobilitare il suo ruolo di 'medico placebo', tanto avversato dai documenti ufficiali dell'OMS.

Diamoci da fare, raccogliamo dati affidabili e diffondiamoli: i mezzi oggi non mancano.

Autonomia e dipendenza

Fa molto piacere trovare esposte con tanta chiarezza e autorità alcune delle proprie vecchie idee, difese da tempo anche in climi spesso burrascosi.

Mi occupo di preparazione di fisioterapisti (tutto sommato è un buona cosa potere di nuovo utilizzare un termine che ci rende più agevole lo scambio di idee con le esperienze straniere che contano) da cinquanta anni esatti, da quando abbiamo organizzato all'Ospedale di Niguarda, a Milano, la prima scuola italiana di 'kinesiterapia', diventata presto scuola di fisioterapia. Ho partecipato all'operazione per tutto questo tempo, venendo a contatto con gli allievi di diecine di scuole sparse in tutta Italia, e grazie alla generosità dei loro direttori continuo a farlo oggi che le scuole sono diventate corsi di laurea, come da tempo auspicato.

E per cinquanta anni ho lavorato fianco a fianco con diecine di fisioterapisti, condividendo con loro entusiasmi e preoccupazioni per i risultati, non sempre all'altezza dei nostri desideri, del lavoro fatto insieme. Ho naturalmente incontrato fisioterapisti 'buoni' e fisioterapisti 'cattivi' (così come d'altronde medici buoni e medici cattivi), ma posso assicurare di aver ricevuto da parte della maggior parte di loro in quanto ad intelligenti verifiche della validità delle premesse teoriche e applicative delle loro tecniche di intervento e a condivisione di esperienze sul campo, molto più di quanto io avessi loro trasmesso.

Così, a parte le differenze insite nella grande diversità delle situazioni (basti pensare alle differenze tra le retribuzioni dei fisioterapisti americani, dovute alla forza della loro potentissima corporazione, e quelle dei nostri sottopagati fisioterapisti), non si possono non sottoscrivere le preoccupazioni destate nell'autore, un eminente terapista e studioso, dall'uso estensivo del termine autonomo, al di là della giusta richiesta di una libertà di pratica che consenta di usare 'liberamente' tutta l'abilità, l'esperienza e l'empatia con la persona presa in carico. E da noi, dove esiste fortunatamente una ricca disponibilità di fisiatri particolarmente convinti della necessità di una messa in comune delle rispettive competenze, l'autonomia dovrebbe essere intesa anche come la sintesi e l' integrazione delle due autonomie, dei medici e dei terapisti.

Mi piace rilevare una singolare concordanza con gli obiettivi dell'intervento riabilitativo, il cui scopo finale non è quello di ottenere a tutti i costi l'indipendenza (l'autosufficienza) del paziente, ma di consentirgli di raggiungere la possibilità di una scelta autonoma del suo progetto di vita, nei limiti consentiti dalle conseguenze dell'evento morboso. E, come ripeto spesso ai miei giovani allievi, prendiamo esempio da quello che riesce a fare un bambino di uno o due anni: assolutamente non autosufficiente ma anche completamente autonomo, in grado di fare quello che vuole servendosi delle sue inarrivabili capacità di manipolazione dell'ambiente familiare.