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Aggiornamento scientifico sulle patologie vertebrali
Editoriale del III fascicolo 2003
Stefano Negrini
Segretario Scientifico Nazionale del Gruppo di Studio Scoliosi e patologie vertebrali (GSS)
Direttore Scientifico di ISICO (Istituto Scientifico Italiano Colonna vertebrale), Milano
Quest'anno si chiude con un lutto grave, ma anche con un consuntivo scientifico importante per il nostro Gruppo. Le Giornate di Aggiornamento, riprese dopo qualche anno di assenza, sono state un grande successo, al punto che abbiamo purtroppo dovuto lasciare fuori dalla porta sin troppi Soci: sono già riprogrammate per la prossima primavera, identiche alle precedenti, anche grazie al fortissimo consenso riportato dal "Role Playing", ossia dalla simulazione dei casi clinici. Li avevamo proposti sulla scorta delle indicazioni del Ministero, avevamo qualche dubbio, ma i partecipanti ci hanno detto che hanno seguito la presentazione con piacevole interesse imparando tantissimo. Bene: anche nel futuro, su altri argomenti, procederemo così. Altro aspetto positivo è stata e quindi per noi stimolante è stata la forte interattività, l'ampio spazio lasciato alle domande, che ha molto soddisfatto i partecipanti. Se sarà possibile, entro l'autunno o nei primi mesi del 2005 proporremo una Giornata di Aggiornamento su un altro argomento: ma dobbiamo ancora verificare bene questa eventualità e ve ne parleremo in futuro. Per il resto, tutto come sempre: fascicoli, monografia, sconti per numerosi congressi anche di altissimo livello scientifico. E per il prossimo anno, probabilmente un Congresso di una giornata, che vorrebbe diventare una iniziativa annuale di forte contenuto scientifico, sulle sole patologie vertebrali: anche su questo ritorneremo nel primo fascicolo del 2004.
Ortopedia pediatrica e prevenzione, scoliosi dell'adulto: parliamone un po'
L'ortopedia pediatrica è senza dubbio una branca dell'ortopedia del tutto particolare. La necessità di agire si basa a volte sulla situazione attuale, ma spesso anche sulla prevenzione di futuri problemi in età adulta che sono il solo e vero parametro rispetto al quale giudicare quanto viene fatto. Ma non è così facile esprimere questo giudizio, perché i dati sulla storia naturale mancano, perché manca il giudizio del paziente circa quella che è la sua reale aspettativa in età adulta (sia perché i suoi genitori non sono il paziente stesso, sia perché non ci sono possibilità per nessuno - in realtà spesso nemmeno il terapeuta lo sa sino in fondo - di sapere quale e quanto importante sia il problema del futuro) e perché infine ci manca totalmente la possibilità di prospettiva: con la medicina di oggi questo sarà un problema in futuro - ma con la medicina del futuro ? Riflettere sul fatto che 20 anni fa era eresia pensare ad un intervento per scoliosi oltre i 20 ani di età, mentre oggi si operano di scoliosi gli ultrasessantenni dovrebbe in realtà costituire un monito importante circa quello che quotidianamente facciamo o scegliamo noi di fare sulla pelle dei pazienti. Il lavoro di Rang a pag. 275 ci guida in questo pensiero problematico con un incipit circa i forti cambiamenti cui si è assistito in questi anni che è certamente educativo, aprendo inoltre spiragli verso un possibile futuro. E soprattutto ci dice come l'ortopedia pediatrica stia cambiando non per merito dell'ortopedia stessa ma per le variazioni causate da misure preventive determinate da altri e comunque per il cambiamento della nostra società. Inoltre riflette correttamente su come non solo la società influisca su quanto noi facciamo e faremo, ma anche su come noi influiamo sulla stessa società. Ed ecco allora che ci si spalanca il mondo Boccardi, con il suo PdV a pag. 277. Gustatevelo come sempre e meditatelo ancor di più di sempre. Come si fa ad insistere con tanto accanimento contro i piedi dei bambini ? Come si possono accettare addirittura interventi chirurgici per prevenire un qualcosa che spesso non crea problemi in età adulta, quando addirittura è un problema destinato ad autorisolversi con la crescita ? E quanto noi siamo diversi quando facciamo fare trattamenti per schiene che non avranno mai problemi in futuro ? Signori, riflettiamo. E ricordiamo che nessuna nostra azione è senza conseguenze, che siano problemi indotti nel futuro dei nostri ragazzi, che siano screditamento della nostra professionalità, che sia infine e sperabilmente prestigio e considerazione agli occhi dei colleghi e della gente.
Complementare al precedente, sia pure sulla scia di un gran numero di lavori già in passato pubblicati sull'argomento, è l'editoriale di Narayanan a pag. 392, articolo ONLINE, sulla Evidence Based Medicine in ortopedia pediatrica. Anche qui vengono sottolineati gli aspetti sociali di quanto facciamo, nonché quanto in realtà quello che facciamo quotidianamente si basa su un concetto ripreso dal presidente degli Stati Uniti Bush: "So in cosa credo e credo in ciò che ritengo giusto". Ossia l'opinione personale sopra tutto il resto, il credere come base del sapere. Sicuramente accettabile in politica, totalmente inaccettabile per un lavoro clinico che può solo avere una base scientifica, altrimenti è solo medicina alternativa.
Ducongé a pag. 278 presenta la continuazione ed aggiornamento, nonchè potenziamento in termini di numero di pazienti, dello storico lavoro di Mollon che per primo più di 15 anni fa aveva dimostrato con i numeri (ma in quel caso con ben diversa forza statistica grazie al solido aiuto della Duval-Beaupère) la validità di quanto la scuola lionese andava da 10-15 anni dicendo in giro per l'Europa sull'importanza del trattamento cinesiterapico libero della scoliosi. Quando Mollon aveva prodotto il suo studio questa metodologia di lavoro era ampiamente accettata, ma da allora molta acqua è passata sotto i ponti ed oggi sappiamo come si debba procedere con studi di ben altra forza statistica: ciononostante il contributo di Ducongè è estremamente importante, perché i numeri sono molto elevati e perché i dati, sia pure retrospettivi, suggeriscono fortemente l'utilità del trattamento. Da leggere e citare.
In passato avevamo avuto modo di effettuare uno studio analogo a quello di van den Hout presentato a pag. 281, ma di certo l'avevamo condotto su corsetti ben più efficaci del Boston, né mai ci saremmo sognati di pretendere un'efficacia della spinta dorsale in un corsetto basso che ovviamente non può contrapporre ad una spinta troppo craniale un'adeguata controspinta che ne consenta una sia pur minima efficacia. Eppure i nostri risultati non si discostavano molto da quelli qui riportati. E' chiaro che non ci possa essere correlazione tra la spinta correttiva applicata ed il grado di correzione ottenuta, e questo per almeno tre motivi principali. La spinta è uno dei fattori, ma l'altro è anche la rigidità della struttura che viene sottoposta a questa spinta: la rigidità come tutti sappiamo non è direttamente proporzionale all'entità della curva e quindi a parità di spinta la correzione sarà maggiore se la scoliosi è meno rigida. Secondo, i tessuti interposti tra la spinta e le vertebre: non possiamo pensare che questi non abbiano un ruolo di mediazione essenziale con il quale inevitabilmente ci dobbiamo confrontare. Terzo e ben più importante: il corsetto non è solo una struttura passiva che agisce meccanicamente, è soprattutto un vero e proprio strumento rieducativo esterno: il corpo non subisce passivamente ma reagisce attivamente e vengono messi in atto percorsi neurologici e neuromuscolari adattativi che vanno ben al di là della meccanica; probabilmente sono questi i veri e più importanti correttori in alcune situazioni, altrimenti non si spiegherebbe come mai con il tempo la spinta meccanica si affievolisce vieppiù, mentre la correzione può ulteriormente aumentare.
Che il corsetto sia una spina irritativa dal punto di vista psicologico, e che lo sia ancor di più in un adolescente con tutti i suoi problemi di relazione con il suo corpo è innegabile. Che ci si debba confrontare con questa situazione e che se non lo si fa si fallisce nel risultato terapeutico finale è altrettanto incontrovertibile. E' però altrettanto importante sia dire che soprattutto pensare che non si debba farlo a discapito di quel minimo risultato finale che dobbiamo garantire al paziente (ossia: stabilità in età adulta, basso rischio di dolore, estetica). Allora non è necessario un contratto come proposto da Andersen a pag. 283 in termini troppo vincolanti, ossia certamente ti toglierò il corsetto a quel punto, certamente ti porterò al tempo parziale a quell'età: questo rischia conseguenze ancora peggiori se non siamo in grado di farlo per imprevisti che sempre in medicina ci possono essere. Il concetto del contratto è quindi sicuramente corretto, ed il contratto con l'adolescente che di sua, data la sua età, è un "duro e puro", si basa sempre e soltanto sull'onestà ed il parlar chiaro, nonché sul "contrattare", sapendo però che non si può tirare troppo né da una parte né dall'altra. E' un affascinante gioco delle parti, che se svolto bene assume un ruolo educativo grandioso che va ben al di là della sola schiena del ragazzo (vi siete mai resi conto della forza morale che acquisisce chi riesce ad affrontare nel modo giusto un trattamento così invasivo ?), ma se condotto male da chi detta le regole del gioco (e siamo sempre e comunque noi) allora porta a disastri fisici e psicologici difficilmente sanabili.
Dubousset è un mostro sacro nel campo del trattamento chirurgico della scoliosi idiopatica: è ritenuto tale da tutti. Allora sarebbe bene che alcuni, caratterizzati da una foga giustizialista contro il trattamento con il gesso ed a volte contro il trattamento ortesico "tout court" (giustizialismo che si esprime nel suo scandalo quotidiano perpetrato con ortesi troppo invasive, a volte inutili se non dannose), si leggessero con attenzione a pag. 285 il suo studio. Questo lavoro è sintetico ed asciutto ma molto preciso e ben documentato da chi può vantare anche in questo campo un significativo patrimonio di esperienza sull'utilità del gesso e sulla sua collocazione nel quadro di un trattamento ben fatto della scoliosi.
Rachialgie in età evolutiva: zainetti, stabilità vertebrale ed educazione preventiva
Commentare un proprio lavoro è quanto meno poco elegante: questa pubblicazione su Spine (pag. 287) riporta in conclusione quello che è il nostro parere finale dopo anni di ricerche nel settore, partite pensando che il problema degli zainetti non fosse reale. Di certo lo zainetto non provoca la scoliosi, nulla sappiamo sulla cifosi dorso-lombare e soprattutto sulla spondilolistesi (qualche dubbio personale però io ce l'ho), mentre sulla lombalgia abbiamo qualche sospetto. Però questi pesi gli adulti per legge non li potrebbero portare sul lavoro: quindi magari non è questione di salute (magari …) però è quanto meno un problema di benessere: perché preoccuparsene per gli adulti e non per i nostri figli ?
Chi si occupa di colonna vertebrale in età evolutiva sa come sia tendenzialmente instabile, come le tecniche terapeutiche mobilizzanti falliscano miseramente e come invece, in caso di lombalgia comune o idiopatica, il lavoro da praticare sia fondamentalmente una cinesiterapia stabilizzante. Il dolore è infatti quasi sempre in questi casi il segno di una difficoltà (spesso momentanea) delle capacità stabilizzanti della colonna in un rachide come quello dell'età evolutiva che è fondamentalmente ipermobile. Il lavoro di Sjolie a pag. 292 prova con i numeri come più che l'ipermobilità o la carenza di forza muscolare in età evolutiva conta uno sbilanciamento tra le due per facilitare l'insorgenza della lombalgia. Non ci dice nulla di nuovo, ma come al solito per tutti i lavori destinati a costituire una pietra miliare quel che conta è provare con i numeri (o a volte rinnegare) quello che tutti sanno.
Con una certa periodicità in letteratura compaiono studi che valutano il ruolo dell'educazione somministrata a scuola (e che si dovrebbe fare a scuola altrimenti ?) nel prevenire e ridurre i problemi alla schiena. Lo studio di Cardon a pag. 293 dimostra l'efficacia ad un anno di un approccio educativo sia nel mantenimento delle tecniche preventive insegnate sia nella riduzione dei dolori vertebrali. Questo studio si lega bene all'editoriale di Rang a pag. 275, che sostiene l'utilità di forme "educative" di prevenzione ed è una prima dimostrazione della loro possibile efficacia. Utile ed applicabile direttamente da molti dei nostri Soci nella loro pratica quotidiana.
Psiche e mal di schiena: dall'ABC alla prevenzione della cronicizzazione
Sovente (comunque probabilmente troppo spesso per non rischiare di essere giudicato un po' esagerato: ma non è colpa del GSS se per i nostri Soci scegliamo semplicemente il meglio della letteratura internazionale) capita di definire magistrale un lavoro. Eppure è proprio questo il caso. Marin a pag. 296 con un editoriale sul British Medical Journal sintetizza un distillato di sapere sull'approccio corretto al paziente con dolori muscoloscheletrici, in particolare la lombalgia. Ne traspare la determinante importanza di un corretto atteggiamento psicologico del terapeuta, unica strada per una corretta ed adeguata riabilitazione: in fase acuta per cominciare la prevenzione, in fase sub-acuta per evitare la cronicizzazione, in fase cronica per trattare adeguatamente. Questo studio non merita commento, ma solo ammirazione e soprattutto applicazione da parte di tutti nella pratica quotidiana. Andate a leggervelo e guardate con attenzione le tabelle che contengono una miriade di suggerimenti importanti.
Nel contesto della sindrome bio-psico-sociale si pensa oggi che il passaggio dalla lesione puramente biologica, caratteristica della lombalgia acuta, alla sindrome nella sua interezza, caratteristica del problema cronico, sia dovuto al fissarsi di problematiche psicologiche pregresse o al loro svilupparsi ex-novo nella fase sub-acuta, considerata quindi cruciale per evitare al paziente i problemi più gravi. In questa fase si devono obbligatoriamente cogliere quei "semafori gialli", indicatori di un disagio che può facilitare il peggioramento del paziente e la cronicizzazione del problema. Pincus a pag. 300 rivede sistematicamente le conoscenze in questo ambito, con un lavoro che come spesso succede in questi casi pecca un po' troppo di autore con forti conoscenze metodologiche ed un po' meno cliniche. In ogni caso ci sono interessanti indicazioni immediatamente applicabili per chi si occupa di prevenire la cronicizzazione e la disabilità.
Materassi e mal di schiena
Proprio in questi giorni è uscito su Lancet uno studio estremamente serio sullo stesso argomento che presenteremo tra i lavori del prossimo anno: dimostra come il materasso ortopedico serva per andare dall'ortopedico e non per star meglio con la schiena. Lo sapevamo, ma non era stato ancora scientificamente dimostrato. Al confronto con quello, lo studio attuale di Jacobson a pag. 303 impallidisce decisamente, anche se rimane interessante perché dimostra come il tipo di materasso sia in ogni caso cruciale per il paziente e per la sua sintomatologia
Trattamenti riabilitativi su basi scientifiche per la lombalgia, con una serie di studi randomizzati controllati
Nel fascicolo scorso abbiamo presentato l'articolo con le raccomandazioni della potente APTA americana (l'American Physical Therapy Association - Associazione dei Fisioterapisti) sul trattamento della cervicalgia. Questa volta è il turno della lombalgia (Vaillant a pag. 305), ancora con un lavoro estremamente sintetico, ma con il taglio della sola riabilitazione. Di interesse generale.
La vibrazione corporea, sviluppata in Italia da Bosco per il trattamento delle patologie degli arti inferiori, ed in particolare del ginocchio, viene oggi sempre più applicata in ambito riabilitativo. Nel campo della lombalgia sinora si conoscevano le vibrazioni solo per il loro effetto negativo (ovviamente quando applicate ad una certa frequenza), quasi destabilizzante per il rachide, come avviene per esempio alla guida dell'automobile. Ma si sa anche che uno dei principi essenziali dell'allenamento è proprio quello di applicare stimoli che sono negativi oltre una certa soglia, che non fanno nulla sotto un'altra soglia, che risultano migliorare la funzione stimolata tra le due soglie. In effetti quindi è interessante da un punto di vista anche teorico la possibile applicazione delle vibrazioni a scopo terapeutico per il lombalgico. Il pionieristico lavoro di Rittweger a pag. 308 presenta questa tecnica nel trattamento della lombalgia: al di là della possibile validità della terapia, che peraltro ha interessanti presupposti teorici qui ben presentati, la correlazione tra la riduzione del dolore e l'incremento della funzione suggerisce un effetto positivo dell'incremento dell'autonomia funzionale.
La lombalgia cronica è il solito grande mistero con cui quotidianamente ci scontriamo. Nello studio di Petersen a pag. 311 vengono posti a confronto gli esercizi secondo McKenzie con un trattamento di rinforzo intensivo. Entrambe le tipologie di lavoro si sono rivelate efficaci, con un lieve beneficio maggiore a favore del McKenzie a 2 mesi, non confermato ad un anno di distanza. Al di là dell'ottimo PdV di Hall a pag. 314, vale la pena sottolineare come anche qui si conferma che tutto sommato diversi tipi di esercizi (ed in questo caso un'attività esclusivamente mobilizzante come il McKenzie è sicuramente dal punto di vista fisiologico radicalmente diversa da una attività tendenzialmente stabilizzante come un lavoro di rinforzo intensivo) tendono ad avere la stessa efficacia in questo gruppo di pazienti. Di certo, come sottolineato fortemente dalla scuola di McKenzie recentemente, la necessità di sottoclassificare, ossia di individuare sottogruppi di pazienti in cui il trattamento riabilitativo possa essere applicato in modo maggiormente finalizzato, è un punto determinante per comprendere questa apparente uguaglianza di risultato, dall'altro però ci viene anche da dire che probabilmente è semplicemente l'esercizio di per sé che si rivela efficace, indipendentemente dalla tecnica utilizzata (e questo sospetto serpeggia nella comunità scientifica ormai da anni): nonostante possa apparire semplicistico, ci possono essere almeno un paio di motivi che tendono ad "appiattire" i risultati, a parificarli tra le diverse tecniche di esercizi, e comprendono da un lato la sua fisiologica capacità di modificare le capacità fisiche del rachide, dall'altro il fatto che è uno dei modi più efficaci che si conoscano per combattere il comportamento di evitamento per paura.
Hsieh a pag. 315 confronta quattro trattamenti (scuola della schiena considerata come un gruppo di controllo, terapia miofasciale, manipolazione articolare e combinazione di queste ultime) nella lombalgia sub-acuta (che ricordiamo è quel gruppo di pazienti ampiamente sottostudiati ma in realtà cruciali, perché sono quelli in cui si dovrebbe evitare la cronicizzazione) verificandone con grande sorpresa da parte degli autori una parità di efficacia. Dopo aver sottolineato che la back school proposta era totalmente classica e non comprendeva la componente comportamentale, e che con sole 3 sedute pure a fronte di una bassa compliance, si è comunque ottenuto un discreto risultato, va rilevato come gli autori nella prima frase della discussione offrano una chiave di lettura per quello che per loro è stato un risultato sorprendente: la back school ha soddisfatto la necessità dei pazienti di capire che cosa stava loro accadendo, e questo li ha fatti star meglio.
Joffe a pag. 318 ci porta a valutare una forma terapeutica già nota in Italia (la deambulazione in sospensione su tapis roulant), con uno studio da considerare preliminare, ma che porta comunque ad interessanti conclusioni di efficacia. Il lavoro è accompagnato dall'esauriente PdV di Fritz a pag. 355, che merita attenta considerazione. Notata comunque la non definitiva applicabilità di questo risultato, che necessita di ben più forti evidenze scientifiche prima di proclamarne l'efficacia, vorrei sottolineare un aspetto sul possibile ruolo di questo trattamento: sospendersi in un ambiente in qualche modo a ridotta gravità, per compiere un gesto totalmente fisiologico come la deambulazione può da un lato sicuramente ridurre l'impatto del carico, ma dall'altro richiede un tale lavoro di attenta riprogrammazione neuromotoria in quello che, ripetiamo, è un gesto veramente primordiale ed arcaico, da poter probabilmente diventare un modo di ingresso importante nel sistema di controllo del rachide (e probabilmente non solo di quello). Interessante e da approfondire nel tempo.
Non è il primo lavoro sulla neuroriflessoterapia, quello di Kovacs a pag. 360, per quella che si sta rivelando una proposta abbastanza interessante per il lombalgico cronico. Sebbene la numerosità dei campioni fosse modesta, le differenze tra i due gruppi sono risultate notevoli. Si tratta comunque di un metodo invasivo, oltre ad essere passivo (e questo è per noi il limite più importante, in una popolazione che deve essere stimolata ad affrontare il proprio dolore). Inoltre c'è un certo sbilanciamento nello studio che non si spiega con la metodologia applicata. A questo punto sarebbe interessante valutare l'efficacia di questa tecnica terapeutica contro altre più consolidate della normale pratica clinica.
Chiudiamo questa sezione con un contributo di Skouen a pag. 364 che ci deve portare ad una riflessione importante: nel proporre i nostri trattamenti dobbiamo cercare di verificare qual è la soglia massima di efficienza (minor costo) verso la quale possiamo estenderci mantenendo l'efficacia. In questo senso lo studio è magistrale, perché dimostra come si possano ottenere risultati sovrapponibili, applicando bene la stessa tecnica (un trattamento multidisciplinare) con un numero di sedute infinitamente inferiore (in realtà soltanto 6 in 10 mesi): l'effetto si è mantenuto per ben 2 anni. Anche il PdV di Bendix a pag. 367 va letto con attenzione.
Anche un po' di chirurgia, con un Volvo Award e l'IDET, ormai giunta anche in Italia
Non possiamo pensare di occuparci di riabilitazione delle patologie del rachide senza ricordarci di guardare con molta attenzione anche ai lavori essenziali nel campo della chirurgia vertebrale. Ecco quindi due contributi importanti. Tutti i nostri Soci conoscono il Volvo Award (che però è oramai sparito dopo 20 anni, con l'abbandono della scena da parte della prestigiosa industria automobilistica, per essere sostituito dall'ISSLS Prize, ossia il premio della più importante Società di ricerca del settore, che da sempre attribuiva in realtà anche il Volvo Award) e ne sanno l'importanza: nel 2001 il premio è stato vinto da questo lavoro di Fritzell a pag. 368 che ha messo a confronto l'artrodesi vertebrale con il trattamento riabilitativo nei lombalgici cronici tramite uno studio randomizzato controllato e multicentrico. Insomma il massimo quanto a metodologia, ma non quanto a scelta operativa dei trattamenti applicati: infatti il meglio in fatto di chirurgia svedese è stato confrontato con il trattamento riabilitativo "standard" non meglio specificato: su questo il PdV di Mooney a pag. 372 è illuminante ed altamente condivisibile, ossia in realtà si è trattata di un'occasione persa. Questo si coglie anche in considerazioni quali "all'inizio dello studio, ai pazienti randomizzati nel trattamento conservativo è stato insegnato che aver aderito allo studio non era stato per loro un problema": sembra di cogliere che tutta l'atmosfera di cura in cui erano avvolti i pazienti fosse favorevole al trattamento chirurgico e chi non era operato doveva addirittura essere convinto che non correva nessun rischio per questo ! Ma quali pazienti hanno visto costoro ? In ogni caso questo lavoro va letto e considerato con attenzione.
I due Saal (pag. 373) sono due riabilitatori che hanno inventato l'IDET (ossia la bruciatura tramite catetere della parte esterna dell'anulus discale al fine da un lato di eliminare le terminazioni nervose in esso presenti e di coagularne le proteine per creare una stabilizzazione del segmento vertebrale) al fine di dare una risposta a quei pazienti che loro avevano intensamente riabilitato e non avevano avuto una risposta significativa al trattamento. Quindi una soluzione estrema per pazienti estremi. La successiva applicazione da parte di altri ha portato questa tecnica ad essere introdotta tra le tante altre tecniche chirurgiche, quindi in un ambiente totalmente diverso dove solo raramente viene totalmente esplorato il campo riabilitativo, o per lo meno se viene fatto lo si fa senza elevatissime competenze in questo campo (sicuramente non tali come quelle dei due Saal, certamente rare nel mondo). E i risultati di tutti gli altri non sono stati gli stessi. Comunque in questo lavoro rivedono i pazienti a due anni di distanza, con risultati sicuramente sorprendenti, al punto di indurre sicuramente a seguire con attenzione questa tecnica, che comunque non è paragonabile per invasività alla chirurgia maggiore. Carey nel suo PdV a pag. 376 in ogni caso sottolinea proprio quello che dicevamo prima: da 1116 pazienti, solo 62 sono stati operati. Una selezione mostruosa, ed elenca quindi i criteri stringenti di inclusione, dei quali il più importante è il fallimento di un trattamento conservativo aggressivo (di certo non ginnastica dolce, né blandi stiramenti di catene di diverso genere in base al "papà", o meglio "santone" di riferimento, o massaggini da qualcuno chiamati terapia manuale !).
Stretching: ci piace molto, ma serve ? Ed ancora, fibromialgia, conclusione sulla "teoria dello stress fisico" ed un ripasso sulla fisiologia dell'esercizio
L'iconoclastia è diventata oramai una moda della Medicina Basata sulle Evidenze; non passa settimana che non venga demolito qualche mito sull'onda del mistico furore scientifico. A volte questo è utile, altre volte suscita perplessità, anche perché l'autore sembra provarne un gusto sadico, oltre al sicuro interesse che suscita in rivista molto prestigiosa cui queste operazioni danno cassa di risonanza e quindi piacciono: fama per gli uni e per gli altri. Di certo se non si distrugge, neanche si può costruire; altrettanto certamente troppa della nostra prassi quotidiana è basata su tradizioni mai provate, e se qualcuno non avesse cominciato a dubitarne continueremmo ancora oggi a mettere rigorosamente a letto tutti i lombalgici. Ma questo revisionismo merita una certa cautela, soprattutto quando si basa su 5 studi di qualità moderata, per complessivi 77 (!) pazienti: eppure questo di Herbert a pag. 377 ha ricevuto addirittura l'attenzione del British Medical Journal con tanto di editoriale di accompagnamento (il PdV di MacAuley a pag. 378). Ciononostante è estremamente importante leggerlo, perché il dio stretching viene qui parzialmente spinto giù dal piedistallo della sua utilità preventiva, ed il commento certamente moderato che accompagna tutto ciò è certamente interessante per tutti i cultori dell'esercizio, sia esso terapeutico o preventivo. Da leggere e da prendere comunque con attenzione.
La diagnosi di fibromialgia continua a suscitarci qualche brivido di ripulsa. E' una delle tante diagnosi che troppo spesso assume un ruolo di comodo per spiegare qualcosa che non ci è chiaro, ma questa è nuova ed ammantata da una certa scientificità (pur essendo sostanzialmente "magica" ed in ogni caso francamente ben poco utile a scopo terapeutico), quindi ancora più pericolosa: in ogni caso quando un paziente si trova appiccicata addosso questa ennesima etichetta si trova dantescamente a "perdere ogni speranza lui che è entrato" nel circolo della cronicità invincibile. In vita mia ricordo di aver visto quantità enormi di lombalgici cronici, ma penso un numero di fibromialgici veri (non semplicemente persone affette da dolore cronico, che abbassa la soglia del dolore nel punto colpito - ed i punti possono anche essere più di uno - , ma persone con un abbassamento "primario" della soglia del dolore, quindi con dolori dappertutto a livello osteo-mio-articolare) contabile tranquillamente nelle dita di una mano. Detto questo, il lavoro di Busch a pag. 379 si presenta comunque come molto dettagliato e completo sull'argomento dell'utilità degli esercizi nella fibromialgia. Va sottolineato, per quanti siano interessati, che nella versione integrale ci sono molti altri spunti oltre a quelli numerosi già riportati, e sono tracciate le linee per la futura ricerca. Anche qui si può comunque affermare che l'esercizio fisico sia un valido presidio nei pazienti fibromialgici.
Poco da aggiungere rispetto a quanto già puntualizzato nell'Editoriale del fascicolo 2 del 2003 sul lavoro di Mueller che si conclude con la seconda parte a pag. 384. Sottolineiamo solo che i concetti semiquantitativi espressi sulla teoria dello stress fisico erano già stati lanciati e successivamente magistralmente descritti, raccordandoli con l'anatomia micro e macroscopica, nel 1969 da Frost, ampiamente citato nella monografia sull'Osteoporosi del 1993, e qui neanche considerato in bibliografia.
Tutti noi utilizziamo l'esercizio a scopo riabilitativo e rieducativo. Non possiamo trascurarne le basi fisiologiche, complesse quanto si voglia ma determinanti per non fallire o addirittura creare problemi ai nostri pazienti. Il lavoro di Brown a pag. 392, articolo ONLINE, che si completerà con il prossimo fascicolo, è sicuramente impegnativo ma dettagliato e preciso nel rivedere le basi cardiologiche degli esercizi proposti a scopo clinico e nel definirne le problematiche prescrittive
Le pagine verdi: tutti i dettagli sull'allenamento della resistenza muscolare a catena aperta e sugli esercizi a scopo terapeutico
Questa serie di lavori che stiamo progressivamente traducendo sono estremamente completi e ben fatti e meritano la lettura di tutti i Soci. C'è comunque poco da commentare al di là di quanto riportato già nei fascicoli precedenti. Del lavoro di Bandy a pag. 319 vanno sottolineate le forti basi scientifiche e la capacità di renderne pratiche le conseguenze, ben illustrate nelle linee guida cliniche. Classici invece gli esercizi, ma ancora più classici (per non dire quasi inutili nella loro rappresentazione) quelli riportati da Allen Hardin a pag. 333, trattando in generale degli esercizi a scopo terapeutico. Anche in questo caso però la parte iniziale merita la lettura attenta per un documentatissimo ripasso dell'argomento. Da non trascurare poi l'esemplificazione finale con caso clinico e prospettive pediatriche e geriatriche.
Dopo la parola a Carlo Trevisan per "In breve dalla letteratura" a pag. 393, non rimane che un arrivederci al prossimo anno, non prima naturalmente di avervi fatto avere anche la Monografia (in fase definitiva di stampa) del 2003, un anno sicuramente utile per tutti nel GSS: ma vedrete, il 2004 sarà anche meglio !
Il Segretario Scientifico
Stefano Negrini
- La prevenzione in ortopedia pediatrica
Estratto da: Rang M. Prevention in Pediatric Orthopaedics. Journal of Pediatric Orthopaedics B 2002: 11; 93-95
- La rieducazione della scoliosi. Mito o realtà?
Estratto da: Ducongé P. La rééducation de la scoliose. Mythe ou réalité? Résonances Européennes du Rachis 2002 :10(31) ;1229-1236
- Le misurazioni della forza correttiva attraverso un'interfaccia, nel trattamento con il corsetto di Boston
Estratto da: van den Hout JAAM, van Rhijn LW, van den Munckhof RJH, van Ooy A. Interface corrective force measurements in Boston brace treatment. Eur Spine J 2002:11;332-335 (Referenze Bibliografiche n. 7).
- Lo svezzamento precoce potrebbe ridurre la tensione psicologica del corsetto di Boston: uno studio su 136 pazienti affetti da scoliosi idiopatica dell'adolescenza, 3,5 anni dopo la fine del trattamento ortesico
Estratto da: Andersen M, Andersen GR, Thomsen K, Christensen SB. J Pediatr Orthop Part B 2002;11(2);96-99 (Referenze Bibliografiche n. 15).
- Le indicazioni dei trattamenti con gesso nella scoliosi idiopatica
Estratto da: J Dubousset. Les indication des traitements par plâtre dans la scoliose idiopathique. Résonances Européennes du Rachis 2002 :10(31) ;1227-1228
- Zainetti in spalla! Le percezioni del carico da parte degli alunni delle scuole, le associazioni al mal di schiena e i fattori che determinano il carico
Estratto da: Negrini S, Carabalona R. Backpacks on! Schoolchildren's Perception of Load, Associations With Back Pain and Factors Determining the Load. Spine 2002;27(2);187-195 (Referenze Bibliografiche n. 33).
- Il significato dell'elevata mobilità lombare e della ridotta forza lombare per il mal di schiena presente e futuro negli adolescenti
Estratto da: Sjölie AN, Ljunggren AE. The Significance of High Lumbar Mobility and Low Lumbar Strength for Current and Future Low Back Pain In Adolescents. Spine 2001:26(23);2629-2636 (Referenze Bibliografiche n. 37).
- L'efficacia dell'educazione sulla schiena negli alunni delle scuole elementari
Estratto da: Cardo n GM, De Clercq DLR, De Bourdeaudhuij IMM. Back Education Efficay in Elementary Schoolchildren. A 1-Year Follow-Up Study. Spine 2002:27(3);299-305 (Referenze Bibliografiche n. 38).
- L'ABC della medicina psicologica. Il dolore muscoloscheletrico
Estratto da: Marin CJ, Williams AC de C. ABC of psychological medicine. Musculoskeletal pain. BMJ 2002:325;534-537
- Una rassegna sistematica dei fattori psicologici in qualità di predittori di cronicità/disabilità in studi di gruppo prospettivi sul mal di schiena
Estratto da: Pincus T, Burton K, Vogel S, Field AP. A Systematic Review of Psychological Factors as Predictors of Chronicity/Disability in Prospective Cohorts of Low Back Pain. Spine 2002:27(5);E109-E120 (Referenze Bibliografiche n. 66).
- L'efficacia di un particolare materasso sulla qualità del sonno, sul mal di schiena, sul dolore alla spalla e sulla rigidità del rachide
Estratto da: Jacobson BH, Gemmel HA, Hayes BM, Altena TS. Effectiveness of a Selected Bedding System on Quality of Sleep, Low Back Pain, Schoulder Pain, and Spine Stiffness. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2002:25(2);88-92 (Referenze Bibliografiche n. 11).
- Le lombalgie. Raccomandazioni dell'American Physical Therapy Association
Estratto da: J Vaillant. Lombalgies. Recommandations de l'American Physical Therapy Association. Kinésithérapie Scientifique 2002:424; 57-58 e 425;55-56 (Referenze Bibliografiche n. 46).
- Il trattamento del mal di schiena cronico tramite l'estensione lombare e un esercizio di vibrazione dell'intero corpo. Uno studio controllato randomizzato
Estratto da: Rittweger J, Just K, Kautzsch K, Reeg P, Felsenberg D. Treatment of Chronic Lower Back Pain with Lumbar Extension and Whole-Body Vibration Exercise. A Randomized Controlled Trial. Spine 2002:27(17);1829-1834 (Referenze Bibliografiche n. 34).
- L'effetto della terapia McKenzie a confronto degli esercizi di rafforzamento per il trattamento dei pazienti con mal di schiena subacuto o cronico
Estratto da: Petersen T e al. The Effect of McKenzie Therapy as Compared With Thath of Intensive Strengthening Training for the Treatment of Patients With Subacute or Chronic Low Back Pain. A Randomized Controlled Trial. Spine 2002:27(16);1702-1709 (Referenze Bibliografiche n. 25).
- L'efficacia di quattro trattamenti conservativi per il mal di schiena subacuto. Uno studio randomizzato
Estratto da: Hsieh C-Y J, Adams AH, Tobis J, Hong C-Z, Danielson C, Platt K, Hoehler F, Reinsch S, Rubel A. Effectiveness of Four Conservative Treatments for Subacute Low Back Pain. A Randomized Clinical Trial. Spine 2002:27(11);1142-1148 (Referenze Bibliografiche n. 30).
- La deambulazione su un tapis roulant con un sostegno parziale del peso corporeo per il trattamento del mal di schiena e del dolore alle gambe
Estratto da: Joffe D, Watkins M, Steiner L, Pfeifer BA. Treadmill Ambulation With Partial Body Weight Support for the Treatment of Low Back and Leg Pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2002:32(5);202-213 (Referenze Bibliografiche n. 45).
- Il massaggio per il mal di schiena: una rassegna sistematica all'interno della struttura del Cochrane Collaboration Back Review Group
Estratto da: Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Massage for Low-back Pain: A Systematic Review within the Framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2002:27(17);1896-1910 (Referenze Bibliografiche n. 41).
- L'analisi dell'efficacia e del rapporto costo-beneficio della neuroriflessoterapia per il mal di schiena subacuto e cronico nella pratica generale di routine. Uno studio cluster randomizzato e controllato
Estratto da: Kovacs FM, Llobera J, Abraira V, Lázaro P, Pozo F, Kleinbaum D. Effectiveness and Cost-effectiveness Analysis of Neuroreflexotherapy for Subacute and Chronic Low Back Pain in Routine General Practice. A Cluster Randomized, Controlled Trial. Spine 2002:27(11);1149-1159 (Referenze Bibliografiche n. 66).
- Il rapporto costo-beneficio relativo ai programmi di trattamento multidisciplinari estesi e limitati contro il trattamento tradizionale, per i pazienti affetti da un mal di schiena cronico in congedo prolungato per malattia. Uno studio controllato randomizzato
Estratto da: Skouen JS e al. Relative Cost-Effectiveness of Extensive and Light Multidisciplinary Treatment Programs Versus Treatment as Usual for Patients With Chronic Low Back Pain on Long-Term Sick Leave. Randomized Controlled Study. Spine 2002:27(9);901-910 (referenze Bibliografiche n. 29)
- L'artrodesi lombare a confronto con il trattamento conservativo per il mal di schiena cronico. Studio controllato, randomizzato e multicentrico
Estratto da: Fritzell P e al. Lumbar Fusion Nonsurgical Treatment for Chronic Low Back Pain. A Multicenter Randomized Controlled Trial From the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 2001:26(23);2521-2534 (Referenze Bibliografiche n. 55).
- Il trattamento elettrotermico intradiscale per il mal di schiena discogenico cronico. Studio prospettivo sui risultati con un follow-up minimo di 2 anni
Estratto da: Saal JA, Saal JS. Intradiscal Electrothermal Treatment for Chronic Discogenic Low Back Pain. Prospective Outcome Study With a Minimum 2-Year Follow-Up. Spine 2002:27(9);966-974 (Referenze Bibliografiche n. 33).
- Gli effetti dell'allungamento, eseguito prima e dopo l'esercizio, sul dolore muscolare e sul rischio di lesione
Estratto da: Herbert RD, Gabriel M. Effects of stretching before and after exercising on muscle soreness and risk of injury: systematic review. BMJ 2002:325;468-470 (Referenze Bibliografiche n. 27).
- L'allungamento prima dell'esercizio non riduce il rischio di lesione
Estratto da: MacAuley D, Best TM. Reducing risk of injury due to exercise. Stretching before exercise does not help. BMJ 2002:325;451-452 (Referenze Bibliografiche n. 10).
- La fibromialgia e l'allenamento tramite esercizi: una rassegna sistematica di studi clinici randomizzati
Estratto da: Busch AJ, Schachter CL, Peloso PM. Fibromyalgia end exercise trainig: a systematic review of randomized clinical trials. Physical Therapy Review 2001:6;287-306 (Referenze Bibliografiche n. 60).
- "Teoria dello stress fisico" guida per la pratica, la formazione e la ricerca fisioterapiche (IIa parte)
Estratto da: Mueller MJ, Maluf KS. Tissue Adaptation to Physical Stress: A Proposed "Physical Stress Theory" to Guide Physical Therapist Practice, Education, and Research. Physical Therapy 2002:82(4);383-403 (Referenze Bibliografiche n. 151)
Tecnica
- Allenamento della resistenza in catena cinetica aperta
Estratto da: Bandy WD. Open-Chain Resistance Training. In: Therapeutic Exercise. Techniques for Intervention., pp. 101-120, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2001 (Referenze Bibliografiche n. 25)
- Allenamento con esercizi a fine terapeutici
Estratto da: Allen Hardin J. Medical Exercise Training. In: Therapeutic Exercise. Techniques for Intervention., pp. 121-144, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2001 (Referenze Bibliografiche n. 15)
Online
- La medicina basata sull'evidenza: il consiglio di cambiare la cultura dell'ortopedia pediatrica
Estratto da: Narayanan UG, Wright JG. Evidence-Based Medicine: A Prescription to Change the Culture of Pediatric Orthopaedics. Journal of Pediatric Orthopaedics 2002:22;277-278 (Referenze Bibliografiche n. 8)
- La fisiologia dell'esercizio clinico: prospettive attuali sulla prescrizione dell'esercizio (Ia parte)
Estratto da: Brown SP, Hash D, Lyons B. Clinical exercixe physiology: current perspectives on exercise prescription. Physical Therapy Review 2001:6;189-214 (Referenze Bibliografiche n. 131).
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