Tecniche rieducative del rachide

Les Rachis, Kinesitherapie Scientifique, 1991-92

Dominante articolare

La dominante articolare si interessa da un lato alle rigidità del rachide e delle cinture, dall'altro agli eccessi di mobilità segmentarie e globali.

La vera rigidità rachidea deve essere differenziata dalle rigidità e attitudini antalgiche proprie di una certa zona. Questa distinzione è di fatto a volte piuttosto difficile e sono la prudenza e progressività che devono guidarci nel ricorrere a queste tecniche. Anche qui il rispetto del non dolore costituisce un punto di riferimento prezioso nella continuazione del trattamento. La mobilizzazione si rivolge essenzialmente ai disturbi statici fissi, dolorosi, potenzialmente evolutivi o che determinano un marcato disturbo funzionale. La riduzione della mobilità viene ricercata nelle seguenti circostanza:

postumi immediati di un conflitto disco-radicolare, dopo un trattamento medico o chirurgico,
instabilità segmentarie (disco, istmo, articolazione posteriore),
sovraccarico di una zona di cerniera secondaria ad una rigidità sopra e sottostante.

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Tecniche di mobilizzazione e di elasticizzazione

1) Piano sotto-pelvico

Riduzione della rigidità delle anche: l'impatto di una rigidità delle articolazioni coxo-femorali sulla cinetica lombare viene messa bene in evidenza dalle lombalgie che sopraggiungono nel coxartrosico; qualunque sia la tecnica di mobilizzazione utilizzata, auto-postura, postura, mobilizzazione attiva o attiva aiutata, essenziale controllare passivamente o attivamente il posizionamento del rachide lombare.

A - Trattamento di un flexum di anca

Fig. 1 - Auto-postura (stiramento) alternata: la chiusura del segmento lombare viene assicurata dalla flessione completa dell'anca opposta allo stiramento. Se necessario, le due anche sono alternativamente stirate.

Fig. 2 - Auto-postura in decubito prono: bisogna consigliare al soggetto portatore di un'anca flessa di dormire prono, di effettuare durante la giornata dei movimenti in decubito prono con anca in estensione. Notate la messa in iperlordosi lombare con appoggio sugli avambracci. Questo tipo di postura può essere utile in alcuni casi (pelvi-spondilite reumatica ad esempio).

Fig. 3 - Postura con chiusura passiva del bacino: l'appoggio del kinesiterapista sul bacino del paziente evita l'anteversione.

Fig. 4 - Postura con utilizzo del "contrarre-rilasciare".

Fig. 5 - Lavoro del passo posteriore: il posizionamento lombare viene mantenuto attivamente dal paziente.

B - Trattamento di un deficit nella flessione dell'anca.

Un deficit nella flessione dell'anca può compromettere l'utilizzo dei muscoli di collegamento con gli arti inferiori, come nell'accavallarsi; mobilizzare un'anca in flessione in un lombalgico può rivelarsi necessario.

Fig. 6 - Postura in flessione con contrarre-rilasciare: il soggetto spinge con la pianta del piede sul torace del terapista con una contrazione isometrica intensa e breve, si approfitta del rilasciamento per stirare manualmente verso la flessione.

C - Elasticizzazione degli ischio-crurali

Le posture di elasticizzazione degli ischio crurali presentano il rischio di una messa in tensione delle radici lombari basse (manovra di Lasgue), il che spiega, durante queste manovre, le ricadute di sciatalgia che si possono osservare. Bisogna quindi essere prudenti nelle indicazioni di elasticizzazione dei muscoli ischio-crurali, tanto più che sembra siano raramente da incriminare nella patologia del rachide. Se necessario si far riscorso alla tecnica di contrarre-rilasciare.

Fig. 7 - Stiramento degli ischio-crurali con contrarre- rilasciare: il paziente esercita una contrazione isometrica in appoggio sulla spalla del terapista, che stira al momento del rilassamento nel senso della flessione dell'anca e dell'estensione del ginocchio.

D - Elasticizzazione del retto anteriore

Del retto anteriore, per ci che riguarda gli stiramenti, si deve osservare la stessa fare le stesse prudenza degli ischio crurali, perché anch'essi, mettono in tensione le radici lombari (manovra del crurale).

Fig. 8 - Stiramento del retto anteriore

2) Settore rachideo in un piano sagittale

La mobilizzazione di un settore rachideo può essere realizzata in un piano sagittale, in un piano frontale, in rotazione, in "decoaptation" (distacco, allontanamento). Verrà effettuato solo nei settori di mobilità indolori, e in modo dolce, progressivo, senza "forzare" oltre le ampiezze fisiologiche; fosse anche solo per ragioni legali. Nel piano sagittale, la mobilizzazione può essere eseguita nel senso della lordosi o della cifosi, con una certa selettività nella sua localizzazione in funzione dell'esercizio.

Benché nel quadro delle anomalie statiche del bambino e dell'adolescente, l'indicazione e il senso della mobilizzazione prevalgono sull'evidenza meccanica, ciò non avviene in tutti i pazienti. A condizione che venga effettuato in modo blando, una mobilizzazione lombare in cifosi può essere praticata nelle iperlordosi lombari dolorose rigide, nei disturbi interspinosi, nell'artrosi interapofisaria posteriore, nelle spondilolistesi, nelle lombalgie o lombo-radicoalgie da canale lombare ristretto. Al contrario, una mobilizzazione nel senso della lordosi può essere consigliata in caso di schiacciamento vertebrale in cifosi, traumatico o osteoporotico oppure su un'inversione di curva lombare dolorosa, come può avvenire in caso di malattia di Scheuermann.

A - Mobilizzazione lombo-pelvica

a. Tecniche di mobilizzazione nel senso della cifosi lombare

Fig. 9 - La tecnica passiva in posizione con ginocchia al petto, in decubito supino: viene impresso al rachide un arrotolamento progressivo da L5 a D12, sollevando il sacro e portando le ginocchia verso lo sterno.

Fig. 10 - Tecnica passiva in decubito laterale: in questa posizione, un massaggio dei muscoli paravertebrali può aiutare nella mobilizzazione lombare.

Fig. 11 - Tecnica auto-passiva: le cosce vengono compresse sull'addome, le mani intrecciate tengono le ginocchia. Questa posizione può essere assunta in un momento di pausa di una seduta.

Fig. 12 - Tecnica attiva aiutata: il paziente in decubito supino avvicina le sue ginocchia flesse verso il petto, al termine della manovra il terapista stira la parte inferiore spingendo i piedi del paziente con il suo sterno.

Fig. 13 - Tecnica attiva: esercizio detto del "piccolo rimbalzo", in posizione supina con ginocchia al petto e mani sulle ginocchia. Il soggetto allenta la trazione delle braccia inspirando, quindi tira con forza le ginocchia verso di s espirando bruscamente; i glutei devono staccarsi dal tavolo.

b - Tecnica di mobilizzazione nel senso della lordosi lombare

Fig. 14 - Tecnica passiva in decubito supino: un cuscino abbastanza duro mantiene la lordosi lombare.

Fig. 15 - In posizione quadrupedica: pressioni vibrate combinate con la mobilizzazione lombare.

Fig. 16 - Il terapista solleva con le braccia gli arti inferiori, localizzando lo stiramento in estensione lombare con un contrappoggio dell'altra mano all’estremità superiore della zona irrigidita.

Fig. 17 - Alla spalliera: mobilizzazione lombare in lordosi con pressione verticale sulla zona rigida.

Fig. 18 - Stiramento della zona lombare in lordosi tramite un cuscino, con stiramento simultaneo degli ischio-crurali unito all'estensione delle ginocchia. Nelle tecniche auto-passive, il rachide lombare si posiziona spontaneamente nel senso della lordosi senza partecipazione muscolare.

Fig. 19 - In ginocchio con le mani in appoggio su un supporto: la variazione dell'angolo di inclinazione delle cosce permette di localizzare l'effetto lordosizzante.

Fig. 20 - Lo stesso esercizio alla spalliera.

Fig. 21 - In appoggio frontale sulle braccia tese.

Fig. 22 - Tecniche attive: inarcare attivamente la cavità lombare in decubito supino; questo esercizio rappresenta un inizio di progressione negli esercizi di rafforzamento muscolare degli spinali, che possono essere realizzati in posizione lordosizzante.

Fig. 23 - Esercizio al termine della progressione nella mobilizzazione lombare in lordosi, di difficile realizzazione, dalle indicazioni sicuramente limitate.

Fig. 24 - Mobilizzazione lombare in stiramento: con il paziente in posizione di ginocchia al petto, il terapista esercita una spinta sulle ginocchia, sull'asse delle cosce, che provoca uno stiramento lombare.

B - Riduzione della rigidità dorso-toracica

a - Tecniche di mobilizzazione nel senso dell'estensione dorsale

Le tecniche di mobilizzazione, di tipo passivo, vengono utilizzate soprattutto sui rachidi molto rigidi, nei quali la correzione attiva risulta insufficiente. Il paziente deve essere rilassato al massimo, dal momento che le mobilizzazioni devono essere praticate su espirazione rilassata.

Fig. 25 - Mobilizzazione costo-vertebrale, il terapista è a cavalcioni sul paziente posto in decubito prono, con le due mani messe sui lati dell'asse rachideo; egli esercita delle flessioni vibrate progressive su una fase espiratoria.

Fig. 26 - Mobilizzazione di una cifosi dorsale media, eseguita con una trazione manuale sulle clavicole, con contrappoggio all'apice della rigidità tramite il ginocchio.

Fig. 27 - Postura dorsale in estensione (con un grosso cuscino sotto la cavità poplitea e un cuscino abbastanza rigido all'apice delle cifosi dorsale); il terapista applica una spinta dall'alto verso il basso sulla parte anteriore dei monconi delle spalle.

Fig. 28 - Mobilizzazioni dorso-toraciche in posizione seduta: durante un'espirazione del paziente, il terapista lo alza leggermente con le braccia esercitando con la parte esterna del suo ginocchio una spinta costante postero-anteriore. Notate la lordosi lombare che permane e può essere evitata con la posizione seduta a gambe incrociate.

Fig. 29 - Posizione in ginocchio con appoggio sugli avambracci, il terapista esegue delle pressioni manuali sulla zona dorsale. La variazione dell'angolo delle ginocchia permette di localizzare con una certa precisione l'effetto della forza di correzione sul segmento dorsale rigido.

Fig. 30 - Alla spalliera: mobilizzazione dorsale su un rachide lombare bloccato in cifosi, tramite la posizione a gambe incrociate.

Fig. 31 - Mobilizzazione dorsale alta; in posizione seduta sui talloni.

Fig. 32 - Tecniche auto-passive: "scivolamento in quadrupedia": cosce in verticale, braccia nel prolungamento del tronco, palme delle mani sul piano del tavolo, il soggetto tenta di avvicinare il torace al suolo, scivolando con le mani verso l'avanti e stirandosi senza variare la posizione delle cosce. Al termine del movimento, con un'espirazione (respirazione) rilassata, il paziente insiste su un'auto-stiramento dorsale; questo esercizio può essere adattato facendo variare l'inclinazione delle cosce nella posizione di partenza, cercando di localizzare il massimo effetto mobilizzante sul segmento dorsale rigido.

Fig. 33 - In ginocchio di fronte alla spalliera; l'altezza dell'appoggio manuale sulla spalliera permette di regolare in altezza la mobilizzazione sul rachide; questa estensione può essere variata dalla posizione delle ginocchia.

Fig. 34 - Semi-sospensione alla spalliera: il rialzo viene messo all'apice della cifosi dorsale, gli arti inferiori sono molto flessi, i muscoli toracici, scapolare e dorsali devono essere il pi possibile rilassati, e il paziente esegue la retroversione del bacino per delordosizzare al massimo il segmento lombare.

Fig. 35 - In questa posizione di semi-sospensione, con il bacino mantenuto in retroversione, alcune spinte con i piedi, eseguite in espirazione, intensificano l'auto-stiramento dorsale.

Fig. 36 - Decubito supino, piedi sulla spalliera (o in appoggio al muro), arti inferiori flessi: un rialzo viene posto sotto la cifosi, nella posizione di partenza gli arti superiori sono in verticale e il paziente, espirando, li porta nel prolungamento del tronco e ritorna inspirando nella posizione di partenza. I programmi di mobilizzazione possono richiedere il portamento di corsetti modellanti successivi (gessi o termoplastici) che comportano tre appoggi: iliaco, posteriore al di sotto dell'apice della cifosi e anteriore sternale. L'appoggio sternale anteriore viene sollecitato ad ogni inspirazione completa, allontanando in questo modo verso dietro il segmento dorso-toracico che non è racchiuso nell'apparecchio, e riducendo così la cifosi; man mano che avviene la correzione, vengono applicati in successione dei feltri tra lo sterno e la placca sternale (Fig. 37).

Fig. 37

Fig. 38 - Tecniche semi-attive: nelle attitudini cifotiche rigide, ad esempio nella distrofia rachidea di crescita, l'appoggio anteriore sternale può riassumersi in una semplice paletta di richiamo anti-cifosi, regolabile in funzione dell'evoluzione. Tecniche attive: il paziente al quale si chiede di corregge una deformazione rachidea rigida, ha spontaneamente tendenza a mobilizzare i segmenti mobili adiacenti. Per focalizzare il massimo effetto mobilizzante sulla zona rigida, è quindi necessario neutralizzare attivamente o passivamente i segmenti che hanno conservato la loro mobilità.

Fig. 39 - Esercizio detto del "cappello invertito", con fissazione del bacino in retroversione tramite la posizione seduta a gambe incrociate, si esegue uno sforzo di ante pulsione massima delle spalle con estensione dorsale attiva, conservando il rachide cervicale eretto.

Fig. 40 - Esempio di "ponte": in appoggio sugli arti superiori e sui glutei, il rachide dorso- lombare viene mobilizzato attivamente dal soggetto durante uno sforzo di spinta del torace verso l'avanti. La posizione più o meno flessa degli arti inferiori permette di ottenere una fissazione più o meno in estensione del rachide lombare, quindi una localizzazione dell'effetto mobilizzante dorsale.

Fig. 41 - Altro esempio di "ponte" con il busto: qui, la zona dorsale vene localizzata attivamente quella zona lombare bloccata della retroversione del bacino quella cervicale mantenuta con appoggio dell'occipite, tramite la spinta in estensione del capo. Si realizza un'estensione dorsale attiva, mantenendo tutte le correzioni, con una proiezione del torace verso l'avanti e verso l'alto in una fase inspiratoria.

C - Riduzione della rigidità cervico-scapolare

a. Riduzione della rigidità scapolare

Fig. 42 - L'arrotolamento (anteposizione) delle spalle nel cifotico, dovuto alla retrazione dei gran pettorali, viene trattato con stiramenti in abduzione-rotazione esterna delle braccia, associati ad una trazione delle spalle verso l'indietro e l'alto.

b. Riduzione della rigidità cervicale.

Non insisteremo mai abbastanza sull'infinita precauzione che bisogna osservare quando ci si rivolge ad un rachide cervicale rigido. Ci sono attitudini antalgiche che vanno rispettate; in primo tempo si predispone solo un trattamento di tipo antalgico oppure una mobilizzazione. Bisogna sempre tenere presente che qualunque cervicoalgia rigida non necessariamente di origine muscolare o unco-discoartrosica. Un bilancio radiografico precedente è una precauzione elementare se si vuole evitare, nel caso di una mobilizzazione, una complicazione neurologica. Anche su un rachide cervicale in cui la rigidità viene imputata a priori ad un'artrosi scoperta nell'esame radiografico, la ricerca di una maggior mobilità non viene sempre ben tollerata se si utilizzano le tecniche di mobilizzazione passiva del collo, che possono anche aumentare i dolori.

Voler far cedere bruscamente una rigidità, soprattutto acuta, in un cervicoalgico o un traumatizzato recente, significa vincere una difesa stabilita contro l'utilizzo di un settore di mobilità doloroso, e rinforzare l'attenzione del paziente su una zona già fortemente compromessa. E' quindi preferibile, in molti casi, evitare un approccio diretto del segmento cervicale e cominciare il trattamento del collo rigido e doloroso con esercizi attivi di mobilizzazione a distanza del rachide dorsale e del cingolo scapolare.

E' utile che il trattamento cervicale inizi con contrazioni isometriche indolori e che i primi esercizi cinetici si servano dei riflessi oculo-cefalogiri. Qualunque manovra passiva sul rachide cervicale deve essere eseguita in un clima rilassato, di fiducia, di sicurezza, in maniera molto progressiva.

Fig. 43 e 44 - Le mobilizzazioni "con il fazzoletto" sembrano corrispondere nel miglior modo possibile a queste esigenze, con una presa vasta, confortevole e avviluppante.

C. Mobilizzazione manuale in flessione

Fig. 45 e 46 - Mobilizzazione cervicale attiva in flessione, con "mento retratto"; al termine dell'esercizio si può ottenere un maggior stiramento dei piani muscolari posteriori grazie ad un auto-allungamento assiale attivo.

D. Riduzione della mobilità globale

In cifosi:

Fig. 47 - Semi-arrotolamento: partenza in posizione seduta, con gli arti inferiori flessi, avambracci che stringono le ginocchia. Il paziente rotola verso l'indietro fino a staccare leggermente il sacro dal piano di lavoro e ritorna in posizione di partenza. Se il rachide non presenta rigidità segmentarie, la curva di rotolamento continua e armoniosa.

Fig. 48 - "Preghiera maomettana": partendo dalla posizione quadrupedica, il paziente si siede sui talloni stirando le mani verso l'avanti; si può chiedere di forzare questo stiramento al termine dell'esercizio, con una espirazione.

In lordosi:

Fig. 49 - Si chiede al paziente, a cavalcioni sul tavolo, di eseguire un'estensione progressiva del rachide dall'alto in basso. Una mano del terapista determina delle pressioni mobilizzanti ad ogni cambiamento di curva, guidando il movimento con una spinta antero-posteriore sul torace. In questo contatto manuale è essenziale che il paziente rilevi le sensazioni cinestetiche durante le correzioni posturali. Si tratta di un esercizio attivo-aiutato.

Fig. 50 - In ginocchio, mani sulla spalliera, il terapista stira il rachide in lordosi globale, spingendo e insistendo sui segmenti rigidi del rachide.

3) Piano rachideo nei piani frontale e orizzontale

A) Tecniche di mobilizzazione dorso-lombare

a - Tecniche passive

Fig. 51 - In decubito supino, mobilizzazione del rachide lombare verso la latero-flessione, tramite mobilizzazione degli arti inferiori e del bacino da parte del terapista. Il paziente deve rilassarsi, lasciar cadere completamente gli arti inferiori sull'avambraccio del praticante.

Fig. 52 - Mobilizzazione del rachide dorso-lombare nel senso della rotazione, con resistenza sulla spalla opposta alla mobilizzazione.

b - Tecniche attivo-passive

Raggruppiamo qui le tecniche in cui la mobilizzazione viene aiutata da un fattore extra-rachideo: rialzo o mano del soggetto che determina un contrappoggio; le deformazioni (gibbosità e curvatura) delle scoliosi possono beneficiare di tecniche di modellamento unite a esercizi correttivi in corsetto.

Fig. 53 - Mobilizzazione in flessione laterale, in decubito laterale, con un rialzo sotto il torace a livello del segmento rachideo da mobilizzare. Il soggetto porta l'arto superiore al di sopra del capo, in estensione, ed esegue uno stiramento portando la mano il più lontano possibile e dirigendola verso il suolo.

Fig. 54 - In posizione verticale, localizzazione della forza mobilizzante a seconda della posizione del contrappoggio manuale, mobilizzazione lombo-sacrale in flessione laterale.

Fig. 55 - Mobilizzazione dorsale in flessione laterale.

c - Tecniche attive

Fig. 56 - In decubito supino, mobilizzazione lombare attiva in flessione laterale, in posizione intermedia, tramite uno sforzo di traslazione laterale del bacino e degli arti inferiori.

Fig. 57 - Mobilizzazione lombare in rotazione, con il bacino in retroversione. Durante la discesa del piede verso la mano opposta, l'arto inferiore esteso che si avvicina alla verticale del capo deve evitare di ridurre la lordosi.

Fig. 58 - Posizione di partenza in quadrupedia, mobilizzazione attiva in rotazione con elevazione di un braccio in verticale.

Fig. 59 - In posizione seduta, lavoro attivo di flessione laterale globale con mantenimento di una estensione dorsale.

Fig. 60 - Mobilizzazione dorso-lombare attiva in rotazione, in posizione seduta, con bastone tenuto con le braccia in alto. Negli esercizi eseguiti in posizione quadrupedica, il grado di inclinazione sull'orizzontale permette di localizzare in altezza il massimo effetto mobilizzante sull'asse rachideo.

Fig. 61 - Si utilizzano 5 posizioni quadrupediche che si differenziano per il grado di inclinazione dorsale. La localizzazione sul rachide dell'effetto correttivo massimo si inverte a seconda che l'esercizio venga realizzato, in ciascuna di queste posizioni quadrupediche, in lordosi o in cifosi, ci che viene riassunto nella Fig. 91.

Fig. 62 - Localizzazione del massimo effetto correttivo sul rachide: 1) posizione raddrizzata - 2) semi raddrizzata - 3) orizzontale - 4) semi-profonda - 5) profonda.

Questi principi di base diventano molto interessanti nelle scoliosi in preparazione al trattamento ortopedico chirurgico, in cui ogni esercizio asimmetrico deve mirare ad un effetto mobilizzante massimo localizzato all'apice della curva.

Fig. 63 - Cammino a "quattro zampe": la progressione avviene avanzando simultaneamente con gli arti superiore e inferiore opposti. Ad ogni movimento, il rachide si incurva per l'apertura delle concavità. L'utilizzo di feltri sotto le palme delle mani e sotto le ginocchia facilita la deambulazione.

Fig. 64 - Il "serpeggiare": posizione di partenza al di sotto dell'orizzontale, con gli arti superiori estesi, il paziente scivola con le mani verso l'avanti, sforzandosi di avvicinare il torace alle ginocchia, con le cosce che rimangono in verticale; durante questo movimento di scivolamento, il soggetto deve flettere, con slancio, il rachide alternativamente da un lato e dall'altro.

B - Tecniche di mobilizzazione cervicale

Rinviamo il lettore, per quanto riguarda le precauzioni da osservare per una mobilizzazione cervicale, a quelle già sviluppate nell'esposizione delle tecniche di riduzione delle rigidità cervicali in un piano antero-posteriore. Le osservazioni fatte in questo capitolo precedente sono qui ancora più importanti.

a. Tecniche passive

Fig. 65 - Riduzione della rigidità in rotazione tramite mobilizzazione del capo con una mano, mentre il pollice dell'altra mano può localizzare l'effetto mobilizzante in altezza del rachide cervicale tramite il contrappoggio su un'apofisi trasversa. La mobilizzazione deve rimanere all'interno delle ampiezze fisiologiche.

Fig. 66 - Mobilizzazione in rotazione con un fazzoletto - Si può anche eseguire contemporaneamente una rotazione in flessione laterale.

b. Tecniche attive

Si chiede al paziente di eseguire delle mobilizzazioni attive globali in rotazione o flessione laterale del rachide cervicale; non citiamo questi esercizi che sono di evidente realizzazione. Al contrario, insisteremo nel cervicoalgico sugli esercizi che mettono in gioco i riflessi oculo-cefaloalgici, che permettono di diminuire l'attenzione del paziente nei confronti del suo collo rigido e doloroso.

Fig. 67 - Seguire con lo sguardo un segno immaginario sul soffitto.

Fig. 68 - Seguire in visione monoculare "con il cannocchiale" delle linee sul muro della palestra. I giochi, ad esempio il lancio della palla, variando la direzione, l'altezza del bersaglio, la posizione del soggetto, sono mezzi eccellenti per mobilizzare attivamente il rachide cervicale distogliendo l'attenzione del paziente.

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