Tecniche rieducative del rachide

Les Rachis, Kinesitherapie Scientifique, 1991-92

 Dominante senso-motoria (I parte)

1. Controllo e aggiustamento senso-motorio

1) Ruolo del massaggio

2) Esercizi di controllo e di aggiustamento senso-motorio a livello dorso-lombo-pelvico

a - In decubito supino

b - In decubito laterale

c - Quadrupedia

d - In ginocchio ritto

e - Seduto

f - In piedi

Dominante senso-motoria

Qualsiasi attività corporea, gestuale e/o posturale, fa intervenire un insieme fisiologico complesso di controllo, un circuito senso-motorio: "informazione periferica - integrazione centrale - risposta periferica"; il suo funzionamento armonioso può e deve essere testato e allenato durante la rieducazione funzionale.

Si tratta qui prima di tutto di affrontare l'aspetto qualitativo delle tecniche, piuttosto che descrivere una tecnica specifica; in certe occasioni, questo aspetto potrà costituire l'unica scelta di una fase di trattamento o persino la sua totalità, realizzando una vera "riprogrammazione neuro-muscolare". Molto spesso, si può fare uso di molte tecniche diverse, ma facendo dominare la finalità senso-motoria:

• - affinamento delle percezioni corporee e delle risposte motorie adattate che sono loro collegate, utilizzando in un primo tempo gli stimoli adeguati;
• - poi, integrazione gestuale e posturale (cinesi ed educazione posturale) a finalità differenziata (correttiva, funzionale, autosedativa, ecc).

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1. Controllo e aggiustamento senso-motorio

Questi esercizi devono fare appello a movimenti o a posture del tronco che sollecitano per quanto possibile il maggior numero di afferenze periferiche, anche durante lo stiramento muscolare. Il terapista potrà aggiungere, come preferisce, ad ogni esercizio una componente muscolare di accompagnamento (sollecitazioni isometriche brevi, contrazioni e tenute-rilassamento, stabilizzazioni ritmiche).

Lo scopo principale in questa fase iniziale è quello di riattivare, o meglio riprogrammare i circuiti senso-motori e di permettere al soggetto di ricostruire, partendo dalle tracce e dalle sensazioni residue che seguono l'esercizio, i propri diversi schemi di atteggiamento o di movimento. Si troveranno quindi in questo paragrafo esercizi nei quali si possono associare diversi stimoli: propriocettivi (muscoli e segmenti mobili), esterocettivi (tegumenti), sensoriali (visivo, sonoro e tattile), persino nocicettivi (dolore-allarme) e le risposte che essi provocano.

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1) Ruolo del massaggio

Insieme ai suoi effetti vascolari, trofici, decontratturanti, defibrotizzanti, il massaggio trova una nuova giustificazione: quella di far nascere una serie di messaggi esterocettivi e propriocettivi, effettuandolo prima o in alternanza con gli esercizi propriamente detti.

Progettato in questa ottica di scoperta o di reintegrazione corporea, esso sorpassa ampiamente il livello di una semplice presa di contatto tra terapista e paziente, e merita di essere una parte pregnante di questa dominante senso-motoria. La mano che guida, interroga, stimola, resiste, può e deve essere anche quella che risveglia, incoraggia, facilita. Essa deve sapere "parlare il linguaggio del corpo".

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2) Esercizi di controllo e di aggiustamento senso-motorio a livello dorso-lombo-pelvico

a- In decubito supino

Fig. 1: decubito supino, arti inferiori semiflessi, rilassati, esercizio fluido di basculamento in anteversione-retroversione del bacino/lordosi-delordosi lombare; il chinesiterapista guida manualmente a livello delle creste iliache.

Fig. 2: decubito supino, arti inferiori piegati, stesso esercizio di basculamento lombo-pelvico in risposta a pressioni-stiramenti a livello del pube e della cerniera lombo-sacrale.

Fig. 3 e 4: "tampon buvard" (tampone della carta assorbente), supino con gli arti inferiori piegati. Dopo aver fatto aderire il tratto lombare al tavolo, il paziente solleva in modo successivo il sacro, il tratto lombare a partire dalle vertebre più basse, poi le vertebre lombari alte, le dorsali, cercando di effettuare questo movimento con il minimo sforzo muscolare. Ritorno in ordine inverso, facendo aderire in successione le vertebre dorsali, lombari, il sacro e infine i glutei. Questa fase, nel corso della quale il malato riappoggia un segmento alla volta la colonna lombare, ha suggerito la sua denominazione.

Fig. 5 e 6: basculamento pelvico. Tra le due posizioni estreme, controllo bidigitale da parte del paziente della variazione di distanza bordo costale-cresta iliaca.

Fig. 7 e 8: decubito supino, arti inferiori piegati; spinta pubica bi-manuale effettuata dal paziente o dal chinesiterapista; a fine corsa una sollecitazione breve è seguita al ritorno da uno sforzo inverso di retro-basculamento pelvico contro resistenza.

Fig. 9: variante, arti inferiori tesi in rotazione interna, il basculamento posteriore si accompagna a una contrazione statica dei rotatori esterni dell'anca e dei muscoli perineali.

Fig. 10: supino su un rullo perpendicolare all'asse del rachide, movimento di rotolamento in senso cranio-caudale.

Variante 1 con una palla solida: movimenti di reptazione.
Variante 2, con uno o due rulli paralleli all'asse del rachide: movimenti di traslazione laterale (fig. 11).

Fig. 11

Fig. 12: trazione breve del chinesiterapista su uno dei due arti inferiori, alla quale il soggetto risponde immediatamente con uno sforzo di retrazione contro resistenza del chinesiterapista (sforzo isometrico). Esercizi da eseguire in modo alternato da entrambi i lati.

Variante: stiramento breve dell'arto inferiore in rotazione interna, risposta istantanea del paziente in rotazione esterna più abduzione, resistenza isometrica dei pelvi-trocanterici.

Fig. 13: stessa posizione di partenza e stesso principio, ma qui, spinta di allungamento alternato degli arti inferiori: il chinesiterapista imprime una spinta breve sul piede, alla quale il soggetto risponde con una spinta di allungamento isometrico.

Fig. 14: i due esercizi di trazione e spinta possono essere combinati sui due arti inferiori in modo alternato.

Fig. 15: una mano del chinesiterapista dietro alla spina iliaca posturo-superiore, l'altra sulla faccia anteriore dell'emitorace sullo stesso lato: accenno di torsione contro resistenza (sollecitazione isometrica del trasverso spinoso).

Fig. 16: sforzo di divaricamento delle ginocchia contro resistenza del chinesiterapista e opposizione alternata a sforzi di sollevamento del tronco.

Fig. 17: torsioni opposte del tronco e del bacino, contro resistenza del chinesiterapista.

Fig. 18: sforzo di torsione elicoidale. I punti su cui si applica la resistenza possono essere la spina iliaca antero-superiore ( o il ginocchio) e la scapola omolaterale (controllo possibile del grado di delordosi alla partenza).

Fig. 19: sollecitazione simultanea dei flessori della coscia da un lato e degli estensori sul lato opposto: il chinesiterapista chiede al paziente di eseguire uno sforzo di taglio sul suo avambraccio.

Fig. 20: decubito supino, arti inferiori piegati, piedi sistemati in flessione plantare intermedia, mani che spingono su due maniglie a metà del tavolo; sforzo di allungamento assiale attivo con mento retratto, scapole addotte.

Fig. 21: variante 1, il chinesiterapista esercita una pressione a livello delle cosce nel senso dell'estensione e a livello della colonna lombare nel senso della lordosi. Il soggetto deve resistere a queste pressioni mantenendo l'allungamento assiale attivo e la spinta sulle maniglie.

Fig. 22: variante 2, pressione del chinesiterapista esercitata a livello delle ginocchia nel senso dell'abduzione-rotazione esterna.

Fig. 23: variante 3, la spinta a livello delle ginocchia si esercita questa volta nel senso dell'adduzione-rotazione interna.

b- In decubito laterale

Fig. 24: decubito laterale, chiusura attiva dello spazio costo-iliaco, opponendosi alla trazione assiale dell'arto (variante: spinta assiale dell'arto con resistenza a questa spinta).

Fig. 25: chiusura attiva dello spazio costo-iliaco associata a una abduzione resistita dell'anca (correzione eventuale di una deviazione frontale). Qui variante con appoggio resistito sul chinesiterapista dell'arto dal lato del tavolo.

Fig. 26: anche flesse, il bacino del chinesiterapista contro la faccia anteriore delle cosce. Spinte brevi del bacino del chinesiterapista verso l'estensione dell'anca e simultaneamente appoggio sul tratto lombare. Il soggetto risponde istantaneamente nel senso della flessione delle cosce e della delordosi.

Fig. 27: torsione assiale lenta che termina con uno stiramento breve, al quale il soggetto risponde con una detorsione attiva bloccata dal chinesiterapista.

c- Quadrupedia

Fig. 28 e 29: appoggio quadrupedico in ginocchio: lordosi e delordosi alternate del rachide lombare.

Fig. 30: variante, esercizio uguale al precedente al quale si aggiunge la sensazione e il controllo dello spostamento di un rullo che segue la curva lombare.

Fig. 31: chiusura alternata degli spazi costo-iliaci contro sollecitazione bi-manuale del chinesiterapista.

d- In ginocchio ritto

Fig. 32: posizione di transizione dalla quadrupedia. Le mani si appoggiano sui palmi del chinesiterapista. Si riprende l'esercizio di basculamento antero-posteriore lombo-pelvico, nel corso del quale il rieducatore solleva lentamente le mani, provocando così la verticalizzazione progressiva del malato. Una volta raggiunta, la soppressione di un appoggio manuale, poi dell'altro, restituirà l'autonomia ricercata con l’esercizio.

Fig. 33: in ginocchio ritto, mani all'inizio sulle spalle del chinesiterapista, poi arti superiori flessi. Elevazione dell'anca a destra e a sinistra senza resistenza.

Fig. 34 e 35: in ginocchio ritto, anteversione-retroversione del bacino.

e- Seduto

Fig. 36 e 37: seduto, alternare in modo fluido l'anteversione e la retroversione rotolando sugli ischi.

Fig. 38: portare il peso del corpo in modo alternato sull'ischio destro, sul sinistro, mantenendo il busto il più possibile verticale.

Associazione dei due esercizi precedenti in forma di circonduzione: anteversione del bacino, portare il peso del corpo sul gluteo destro, retroversione, portare il peso del corpo sul gluteo sinistro, ricominciare, cambiare il senso.

f- In piedi

Fig. 43: in piedi, avampiedi addotti, talloni abdotti. Mimare la rotazione esterna degli arti inferiori senza spostare i piedi; contrarre il perineo, basculare la pelvi in retroversione.

Fig. 44 e 45: in piedi con una parete come riferimento. Ante e retroversione del bacino (all'inizio per facilitare l'esercizio, gli arti inferiori potranno essere leggermente piegati, o distanti dalla parete). L'esercizio verrà poi eseguito senza il riferimento della parate.

Variante: in piedi in appoggio unipodale, circonduzione del bacino.

Fig. 46: in piedi, in appoggio unipodale. Elevazione della cresta iliaca opposta all'appoggio (su un lato, poi sull'altro).