Il punto di vista di Boccardi

Che cosa è l’"evidenza"?
Estratto da: Di Fabio RP. What Is "Evidence"? Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2000:30(2); 52-5 (Referenze Bibliografiche n. 17).

L’Evidence Based Medicine, l’approccio introdotto negli ultimi anni in medicina per sorreggere il medico nelle sue difficili scelte nella diagnosi e nel trattamento del paziente, è stata di recente adottata anche in medicina riabilitativa: e non mancano anche qui le prime ‘evidenze’ dell’utilità dell’Evidenza basata sui risultati di ricerche sperimentali serie, in particolare di studi randomizzati controllati.

Ma l’introduzione non è stata indolore. Cochrane, somma autorità in queste cose, metteva la ‘terapia fisica’ all’ultimo posto tra le discipline per quanto riguarda la solidità ‘scientifica’ delle proprie affermazioni teoriche; e in effetti dopo decenni dalla sua introduzione e miliardi di applicazioni, non sappiamo ancora se la marconiterapia serve o non serve nei dolori lombari.

Le ragioni di questa specifica difficoltà sono molte e da tempo note.

Gran parte delle patologie trattate in medicina riabilitativa ha una sua evoluzione spontanea, di solito differente, e spesso drammaticamente, da un soggetto all’altro. E’ ad esempio frequente una remissione spontanea di sintomi prima ancora che il trattamento abbia il tempo di agire.

E’ grande quindi la difficoltà di costituire gruppi omogenei, tranne con popolazioni molto numerose: grandi numeri difficilmente da mettere insieme, in particolare per la grande variabilità dei quadri e per il momento diverso dell’iter morboso in cui la terapia inizia nei vari casi.

Vi è poi il sentito problema etico di assegnare pazienti al gruppo di controllo quando ci si aspetta una reale efficacia dal trattamento in sperimentazione.

E’ poi un compito spesso irrisolvibile per le terapie strumentali quantificare e standardizzare i dosaggi effettivi, che dipendono tra l’altro dall’efficienza dell’apparecchio usato. Ancora più remota è per l’esercizio terapeutico, strumento principe della medicina riabilitativa, la possibilità di standardizzare la natura dell’esercizio e la sua durata effettiva, di quantificare la durata delle singole contrazioni muscolari, di quantificare l’interferenza dell’allenamento all’interno della seduta o delle modificazioni dovute alla fatica. E, sempre ad esempio, nel campo di lavoro dell’estensore dell’editoriale come codificare in maniera riproducibile il rapporto tra la forza utilizzata dal manipolatore e la resistenza offerta dai tessuti del manipolato?

E soprattutto, come quantizzare gli inesorabili aspetti ‘psicologici’ dell’esercizio: la motivazione del paziente e l’influenza che sul risultato ha il rapporto tra terapeuta e paziente, rapporto particolarmente stretto in medicina riabilitativa.

Per quanto riguarda la valutazione dei risultati, molti dei fattori che possono inficiare il valore da dare ai risultati sono particolarmente pericolosi in medicina riabilitativa. Tra gli altri, come pesare l’effetto di apprendimento nella ripetizione del test e soprattutto le difficoltà del cieco: impossibile per il paziente in rieducazione, ma difficile anche con le terapie strumentali, e soprattutto come è difficile garantire la neutralità dell’osservatore.

Aggiungiamo le limitazioni e la difficile correlazione tra le infinite scale utilizzabili (in una ricerca condotta in duecentodieci strutture pediatriche nordamericane sono state segnalate ducento diverse scale per la valutazione del distrofico muscolare: solo dieci centri avevano accettato senza modificarle scale proposte da altri): terribilmente difficile, come è ovvio, la valutazione del sintomo dolore, nemico principale di molti interventi fisioterapici, e delle sue variazioni nel tempo.

Anche i dati quantitativi delle analisi strumentali, felicemente diffusi in questi ultimi anni, certamente preziosi ai fini della valutazione, presentano non poche difficoltà di acquisizione e soprattutto di interpretazione e di comunicazione, che rendono la loro utilizzazione ancora privilegio di pochi operatori, non solo in Italia.

E infine; la validità ecologica della ricerca: fino a che punto il miglioramento messo in evidenza e scientificamente convalidato è tale da incidere in modo rilevante sulla qualità della vita del paziente? Quanti pazienti che rispondono positivamente ai test in condizioni strutturate sono poi incapaci di utilizzare le capacità acquisite nella vita di tutti i giorni, e viceversa, quanti soggetti non migliorati ai test sono in grado di utilizzare nella vita quotidiana efficacissime strategie personali (le ‘grucce’)?

Nonostante le difficoltà, non possiamo però rinunciare a dare una base di certezza alle tecniche della medicina riabilitativa. Dobbiamo prima di tutto riflettere molto prima di accettare affermazioni supportate da studi non rigorosi (dobbiamo saper valutare l’evidenza dell’evidenza!), servendoci naturalmente anche della nostra esperienza clinica, anch’essa setacciata dal più rigoroso vaglio critico. E dobbiamo moltiplicare gli studi e le ricerche ben programmati e correttamente eseguiti, possibilmente multicentrici, anche su piccoli dettagli e su particolari apparentemente trascrurabili. Avendo ben chiari quali sono gli effetti di cui vogliamo esaminare la comparsa in seguito al trattamento, se possibile uno alla volta, ma soprattutto scegliendo con cura lo strumento di valutazione adeguato all’obiettivo e cercando di evitare quella che è una trappola per il raggiungimento della verità ahimè ricorrente nella ricerca clinica nella medicina riabilitativa italiana. Molte ricerche si esauriscono dopo il primo annuncio: ‘ci ripromettiamo di ….; la ricerca merita ulteriori conferme …’

Confortati da quello che affermava Popper: anche un piccolo contributo alla ‘ conoscenza obiettiva’ è un passo avanti nella direzione giusta.

L’Evidenza non è un mito, ma una parete ripida difficile da scalare.

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