Tecniche rieducative del rachide
Les Rachis, Kinesitherapie Scientifique, 1991-92
Dominante articolare (II parte)
Tecniche di riduzione della mobilità
1) Tecniche passive
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Comprendono essenzialmente i collari cervicali, i corsetti dorso-lombari che non elencheremo in quanto già ricordati in precedenza per il loro ruolo antalgico.
2) Tecniche attive
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A - Regione lombare
La tecnica utilizzata è quella detta di "bloccaggio” o stabilizzazione. Si tratta di bloccare coscientemente, volontariamente, il rachide lombare in una certa posizione (frequentemente in posizione detta intermedia) e di trasferire il movimento nelle articolazioni sane, in particolare quelle degli arti inferiori, con il fine di proteggere i segmenti mobili intervertebrali.
La difficoltà principale di questa tecnica, in un uso a lungo termine, risiede nella corticalizzazione richiesta in modo continuo, che richiede una attenzione costante che può persino portare alcuni lombalgici a drammatizzare la propria condizione. Ciò non toglie che la stabilizzazione lombare abbia eccellenti indicazioni, soprattutto transitorie, attendendo che si rinforzino i muscoli addominali della “trave composita” lombare (insieme degli elementi ossei, legamentosi, articolari e muscolari della colonna lombare) e la riprogrammazione senso-motoria lombo-pelvi-femorale.
Possono beneficiarne in particolare: i lombalgici con discopatie degenerative (in particolare in seguito a trauma discale acuto) o con spondilolistesi, nelle quali la stabilizzazione avverrà piuttosto in cifosi; le lombalgie in un paziente la cui attività professionale richiede di spostare grossi carichi; la stabilizzazione lombo-pelvica è una costante anche del trattamento precoce dopo chirurgia discale o ossea lombare. Si può separare schematicamente le diverse fasi dell'apprendimento della stabilizzazione: così, in ordine, presenteremo la presa di coscienza della posizione intermedia, poi l'apprendimento del suo mantenimento. La stabilizzazione lombare nei gesti professionali verrà trattata nell'ultimo capitolo dedicato al rachide, intitolato "dominante funzionale".
a - Decubito supino
Fig. 1 - Partenza con arti inferiori piegati, piedi appoggiati sul piano di lavoro. In questa posizione, il rachide è generalmente in delordosi, fatto aderire volontariamente alla superficie del tavolo.
Fig. 2 - In un secondo tempo, durante una espirazione, il soggetto porta un ginocchio verso il torace, poi riappoggia il piede e inspira. Durante tutto l'esercizio, il tratto lombare non deve staccarsi dal tavolo. L'abbinamento alla respirazione facilita il posizionamento del bacino; il soggetto dovrà in seguito eseguire gli stessi esercizi respirando in modo libero. La regola del mantenimento dell'adesione del tratto lombare al tavolo verrà osservata in tutti gli esercizi che seguono, che realizzano una progressione in difficoltà.
Fig. 3 - Stessa posizione di partenza, arti inferiori piegati; portare un ginocchio verso il torace, poi l'altro, in seguito far risalire le gambe verso l'orizzontale; ritorno in posizione di partenza eseguendo l'esercizio in ordine opposto.
Fig. 4 - In progressione, partendo dalla posizione della foto precedente, estendere completamente le ginocchia, poi abbassare gli arti inferiori fino a un'angolatura che permetta di mantenere ben stabilizzato il tratto lombare (se necessario, si potrà fare un segno di riferimento che segnali il limite inferiore che si può raggiungere).
Fig. 5 - La flessione dell'anca contro resistenza manuale del chinesiterapista è una sollecitazione lordosizzante che il paziente deve controllare con una stabilizzazione attiva.b - In posizione seduta
Fig. 6 - Soggetto posto in posizione lombare intermedia.
Fig. 7 - Il soggetto deve eseguire una flessione alternata delle anche di ampiezza moderata, mantenendo la correzione lombare.
Fig. 8 - Elevazione degli arti superiori fino alla verticale, senza mai inarcare il tratto lombare.
Fig. 9 - Flessione anteriore del tronco, in un solo blocco, evitando di muovere il tratto lombare.
Fig. 10 - Stesso esercizio ma in leggera estensione, che è possibile associare al precedente con un'oscillazione.
Fig. 11 - Eseguendo questo esercizio, si può aiutare a comprendere la stabilizzazione lombare richiedendo al soggetto di sentire manualmente che lo spazio costo-iliaco non varia durante le oscillazioni.
Fig. 12 - Sollevarsi da uno sgabello, in stabilizzazione lombare, tronco inclinato in avanti.
Fig. 13 - Passaggio alternato da un gluteo all'altro senza perdere la stabilizzazione.C- In posizione in piedi
Fig. 14 - Inclinazione anteriore del tronco, senza partecipazione lombare; il movimento avviene a livello delle articolazioni coxo-femorali.
Fig. 15 - Affondo in avanti, inclinazione progressiva del tronco senza perdere la stabilizzazione lombare, mobilizzando le articolazioni degli arti inferiori.
Fig. 16 - Una volta appreso, l'affondo avanti viene applicato a una situazione frequente: qui si afferra un oggetto.
Fig. 17 - Affondo indietro, inclinazione del tronco con sollecitazione degli arti inferiori.
Fig. 18 - "Bilanciere" in affondo avanti, facendo perno sulle coxo-femorali per sollevare un oggetto dal suolo.Come sul piano antero-posteriore, il “bloccaggio” deve essere appreso:
- sul piano frontale (fig. 19);
- attorno all'asse di torsione del rachide (fig. 20).
Fig. 19 - Affondo laterale, in posizione di stabilizzazione.
Fig. 20 - Trasferimento della rotazione assiale sugli arti inferiori.
Fig. 21 - Esercizio di piegamento sugli arti inferiori, con il tronco mantenuto in verticale. Un piano di riferimento può aiutare ad eseguire l'esercizio nel corso delle prime sedute. Se la forza dei muscoli degli arti inferiori è insufficiente a risollevarsi facilmente dalla posizione di piegamento, occorrerà svilupparla al fine di non correre pericoli sollevando un oggetto o nel corso di diversi lavori quotidiani.
Fig. 23 e 24 - Risultando molto faticoso il piegamento completo con il tronco in verticale, si preferisce impostare un piegamento più funzionale, tipo sollevamento pesi in leggera inclinazione anteriore del tronco stabilizzato.Casi particolari
Certe patologie non richiedono il mantenimento della posizione intermedia, per cui la regola del non-dolore deve essere prioritaria. Per questo motivo la stabilizzazione lombare in fase acuta verrà eseguita in posizione di delordosi lombare nelle spondilolistesi e nella maggior parte dei casi di sindrome del canale lombare stretto, come pure in certe iperlordosi dolorose (in presenza di artrosi interapofisaria posteriore).
Invece, le inversioni dolorose di curva, i cedimenti cuneiformi o le fratture recenti, il morbo di Scheuermann possono trarre beneficio da una stabilizzazione in lordosi lombare.
A livello cervicale: la stabilizzazione cervicale viene utilizzata solo in alternativa al contenimento rigido di questa fase:
- da una parte, per brevi periodi di ablazione di una Minerva o di un collare di immobilizzazione (per lavarsi),
- dall'altra, in progressione durante l'ablazione definitiva di questa immobilizzazione, unitamente alle tecniche analitiche per ripristinare la funzionalità muscolare e senso-motoria.
Tecnicamente, questa stabilizzazione cervicale richiede l'apprendimento di un irrigidimento finalizzato a rendere solidali testa e tronco, dissociandoli simultaneamente dalle scapole e dagli arti superiori. La posizione di stabilizzazione tiene conto in modo prioritario dell'imperativo chirurgico e della regola del non-dolore.
