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Come associarsi


Quote associative 2010


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MODULO DI ISCRIZIONE AL GSS

I dati in grassetto sono essenziali per richiedere l'iscrizione al Gruppo di Studio. Per poter inviare il modulo, dovranno essere compilate le caselle corrispondenti.

Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Indirizzo
CAP
Città
Telefono
Fax
Indirizzo e-mail
Titolo di studio/qualifica professionale
Ricevuta fiscale da intestare a
Codice fiscale



Parte da compilare per coloro che si iscrivono a nome di una Società o di un Ente
Gli Enti e le Società devono obbligatoriamente segnalare il nominativo (cognome e nome) a cui indirizzare la corrispondenza sociale e le pubblicazioni

Società o Ente
Cognome
Nome
Telefono
Fax
Indirizzo e-mail
Indirizzo
CAP
Città
Partita IVA



Tipo di iscrizione

Rinnovo iscrizione (già Socio/a nel 2009)
Nuova iscrizione (non Socio/a nel 2009)

Quota versata:
(scrivere la quota corrispondente all'opzione scelta)


€ 140 quota associativa normale
€ 100 quota associativa studente
€ 200 quota associativa professional

Modalità di pagamento scelta:
(cliccare nella casella interessata e compilare i dati richiesti)

Bollettino di c/c postale sul N. 18144253 intestato a "Gruppo Studio Scoliosi" Vigevano indicando come causale "Iscrizione GSS - 2010" e il nome del socio
Data del bollettino
Ufficio postale di emissione
Bonifico bancario sul c/c 2286/00 intestato a "Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali" presso BANCO DI DESIO E DELLA BRIANZA, Filiale di Vigevano- CAB 23000 - ABI 3440 - codice IBAN: IT34 M034 4023 0000 0000 0228 600 - BIC BDBDIT22 indicando come causale: "Iscrizione GSS - 2010" e il nome del socio
Data del bonifico
Nome della Banca e filiale di emissione
Assegno Bancario non trasferibile intestato a "GSS - Vigevano"
Data dell'assegno
Banca di emissione dell'assegno
Carta di credito scaricando il seguente modulo e seguendo le istruzioni.




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Gruppo di Studio della Scoliosi
Casella Postale n. 89 - 27029 Vigevano (Pv), Italia
E-mail:gss@gss.it


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