Come iscriversi


Quote di iscrizione al GSS e alla FAD (Formazione a Distanza)

Opzione per partecipare al programma facoltativo di "Formazione a Distanza" (FAD):
Note informative:
PROGRAMMA DI FORMAZIONE GSS-FAD


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MODULO DI ISCRIZIONE

I dati in grassetto sono obbligatori per inviare il modulo.

Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Indirizzo
CAP
Città
Telefono
Fax
Indirizzo e-mail
Titolo di studio/qualifica professionale medico e specialità
fisioterapista
tecnico ortopedico
laurea in scienze motorie/isef
altro
Ricevuta fiscale da intestare a
Codice fiscale



Parte da compilare per coloro che si iscrivono a nome di una Società o di un Ente

Società o Ente
Telefono
Fax
Indirizzo e-mail
Indirizzo
CAP
Città
Partita IVA

Nominativo a cui indirizzare la corrispondenza sociale e le pubblicazioni
Cognome
Nome
Telefono
Fax
Indirizzo e-mail


Quota corrispondente alle opzioni scelte


Modalità di pagamento scelta:
(cliccare nella casella interessata e compilare i dati richiesti)

Carta di credito
Bonifico a "Studio & Formazione SRL", CODICE IBAN: IT50S0504823000000000001673, indicando il nominativo e come causale: "Iscrizione GSS 2012"
Data del bonifico
Nome della Banca e filiale di emissione
Assegno Bancario non trasferibile intestato a "Studio & Formazione SRL", da allegare alla scheda di iscrizione.
Data dell'assegno
Banca di emissione dell'assegno
Bollettino di c.c. postale n.1003157110, intestato a "Studio & Formazione SRL" indicando il nominativo e come causale "Iscrizione GSS 2012"
Data del bollettino
Ufficio postale di emissione




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