Il punto di vista di Boccardi

Effetto dell'affaticamento lombare sull'abilità di percepire una variazione di posizione lombare
Estratto da: Taimela S, Kankaanpää M, Luoto S. The Effect of Lumbar Fatigue on the Ability to Sense a Change in Lumbar Position. A Controlled Study. Spine 1999: 24(13); 1322-27 (Referenze Bibliografiche n. 35).

Tutte le volte che nel titolo di un lavoro sono presenti i termini "propriocettività", "senso di posizione" e similari cominciano i guai per il lettore mediamente informato.

Il lavoro di Taimela e coll., come sempre molto ben impostato e condotto, porta a conclusioni del tutto accettabili. I muscoli hanno un duplice ruolo all'entrata e all'uscita dei circuiti coinvolti nel controllo motorio sulla base delle informazioni provenienti dalla periferia ed è verosimile che la loro fatica determini delle turbe nel riconoscimento "cosciente" delle variazioni posturali. Ed è altrettanto e ancor più verosimile che il dolore cronico (a proposito, quale, dove, quanto nei diversi soggetti, al momento della prova?) possa modificare la percezione del cambiamento di posizione. Gli autori accennano a ipotesi interpretative del deficit di percezione che ritengono ancora da dimostrare. La cocontrazione muscolare di difesa antalgica può certamente modificare le informazioni in arrivo e partenza dai propriocettori muscolari. Ci sarebbe piuttosto da obiettare sull'opportunità di scegliere per il test un movimento sul piano trasversale del tronco, oltretutto ottenuto con la rotazione del bacino sul rachide, situazione ben rara nella vita di tutti i giorni anche se non nello slalom in sci. E non tutti ci riescono bene. E gli stessi autori affermano che i movimenti di rotazione risentono di modo diverso da quelli sul piano sagittale della fatica muscolare.

Degna di attenzione mi sembra l'affermazione, non sottolineata, della scarsa correlazione tra alterazione del riconoscimento dell'inizio del movimento di rotazione e gravità del dolore lombare, senso soggettivo di disabilità, mobilità lombare.

Ma il quesito fondamentale è sempre lo stesso: quale rapporto c'è tra la capacità di percezione "cosciente" della posizione e del movimento articolare e le possibilità di controllo "inconscio" degli stessi parametri. Quando, non tanto tempo fa, si pensava che i propriocettori articolari fossero in grado di segnalare soltanto i gradi estremi dell'ampiezza articolare era stato dimostrato che i riflessi a partenza articolare sono troppo lenti per proteggere a quel punto l'articolazione minacciata. E' immaginabile che il movimento - e in particolare il movimento veloce come sono spesso le variazioni della posizione della colonna in risposta alle sollecitazioni provenienti ad esempio dal cammino su terreno irregolare - possa essere controllato e regolato da risposte che impiegano qualche decimo di secondo per essere realizzate? D'altra parte è molto difficile pensare che nella programmazione del movimento le decisioni circa la stiffness delle singole articolazioni interessate (forse il più importante ruolo delle afferenze articolari tramite sistema gamma) e la sua variazione nel corso del movimento stesso vengano prese in base a una qualche forma di determinazione "cosciente".

Resta, per noi sfortunati riabilitatori, il dubbio esistenziale: ammesso che nel LBP cronico esista un deficit della propriocezione che può indurre rischi per una colonna mal difesa, cosa possiamo fare per migliorarla? Mi sembra improbabile che l'esercitazione propriocettiva, come per esempio quella realizzata con le tavolette di Freeman, possa aumentare il numero di recettori articolari o muscolari, non sappiamo fino a che punto la sollecitazione intensiva e ripetuta dei recettori sottoposti a stimoli eventualmente modificati ne migliori in qualche modo la sensibilità, non sappiamo fino a che punto l'arrivo alle stazioni più alte di un numero maggiore di informazioni possa determinare di per sé un miglioramento della capacità di scelta del SNC in funzione di più corretti comportamenti adattivi; non sappiamo se e come questi eventuali nuovi comportamenti vengano appresi e resi permanenti (è il grande mistero della "automatizzazione" degli schemi motori appresi); abbiamo molti dubbi che in questo lavoro di apprendimento di risposte nella loro essenza automatiche, l'intervento della coscienza, con gli importanti ritardi che implica nel processo di elaborazione delle informazioni, sia davvero un aiuto o piuttosto non sia un ostacolo, come è stato autorevolmente affermato. Insomma ci è terribilmente difficile confrontare, come dovremmo, con il meccanismo patogenetico della difficoltà di controllo del rachide postulato degli autori, un meccanismo di azione delle nostre tecniche rieducative ancora in gran parte misteriose. Fino a quando?