Il punto di vista di Boccardi

L'effetto dell'eliminazione dell'indennizzo per dolore e sofferenza sull'esito delle domande di risarcimento per il colpo di frusta
Estratto da: Cassidy JD, Carroll LJ, Côté P, Lemstra M, Berglund A, Nygren A. Effect of Eliminating Compensation for Pain and Suffering on the Outcome of Insurance Claims for Whiplash Injury. The New England Journal of Medicine 2000: 342(16): 1179-86 (Referenze Bibliografiche n. 46).

Primo intervento nel colpo di frusta: confronto di due protocolli di trattamento
Estratto da: Rosenfeld M, Gunnarsson R, Borenstein P. Early Intervention in Whiplash-Associated Disorders. A Comparison of Two Treatment Protocols. Spine 2000: 25(14); 1782-87 (Referenze Bibliografiche n. 18).

Nel mese di aprile del 1998 decine di esperti di diverse competenze (medici legali, ortopedici traumatologi, neurologi, fisiatri, neuroradiologi, medici di pronto soccorso, psicologi, giuristi, politici) si sono riuniti a Venezia per dibattere intorno al tema impervio del colpo di frusta da incidente del traffico. Li aveva convocati il Presidente del Tribunale di Venezia, seriamente preoccupato di essersi trovato di fronte, solo dall'inizio di quell'anno, a 1400 cause di risarcimento di assai difficile definizione. Era uno di quei giorni in cui Venezia, la città della luce e delle luci, è buia e tristissima: vento, pioggia, un metro e venti di acqua alta … E nella grande sala della Scuola di San Giovanni evangelista, tra le enormi tele scure, l'atmosfera era altrettanto buia e sconfortante. Era davvero difficile mettere d'accordo gli intervenuti sui meccanismi fisiopatogenetici, sulle tecniche per una corretta valutazione del danno, sulle misure da prendere in pronto soccorso, sulle modalità di trattamento successivo, sull'importanza dei fattori psicologici, sull'effetto spesso taumaturgico del risarcimento. E io ne sono uscito con idee molto più confuse delle poche che avevo quando sono entrato. E temo molto che lo stesso sia accaduto all'ill.mo Presidente del Tribunale.

Questo accade, purtroppo, tutte le volte che il nostro intervento è richiesto da una situazione basata più o meno esclusivamente su sintomi soggettivi: tra i quali di gran lunga il meno afferrabile è il dolore con le sue conseguenze comportamentali. Siamo tutti consci della estrema difficoltà di misurare l'entità del dolore realmente percepito e le sue variazioni nel tempo. E dell'inattendibilità sostanziale delle numerosissime scale proposte al proposito. Nel nostro caso poi si intrecciano infiniti altri fattori, dall'impatto del contesto in cui è avvenuto il trauma al senso di colpa o al contrario al desiderio di rivalsa, dai benefici secondari dell'esibizione della sofferenza nell'ambiente familiare o professionale alla speranza di un risarcimento più o meno cospicuo ma sempre difficile da valutare, fino alla spudorata simulazione. Ma dove è il confine tra sofferenza esibita e sofferenza 'sofferta'?

L'importante indagine dei medici canadesi, consentita dalla fortunata circostanza di una variazione legislativa delle modalità di risarcimento che ha generato la formazione di due popolazioni omogenee trattate in modo diverso, secondo la migliore tradizione della ricerca sperimentale , porta nuova carne al fuoco: è chiaro che se il solo fatto di aver escluso dai fattori rimborsabili il dolore e la sofferenza a vantaggio dei fattori medici (danno emergente) e del rimborso del lucro cessante porta a risultati così mirabili come quelli riportati (netta riduzione del numero e della durata delle cause e più rapido recupero dopo il trauma, oltretutto con un evidente vantaggio economico per la comunità) dobbiamo affrontare una seria revisione del nostro modo di affrontare, quotidianamente, questo evento traumatico.

Alla stessa conclusione ci portano gli altri lavori sul tema del colpo di frusta tradotti in questo numero. Il gruppo olandese di Vedrig documenta con le dovute riserve l'efficacia, nelle conseguenze croniche del colpo di frusta, di un trattamento multimodale basato prevalentemente su un approccio cognitivo, a conferma dell'importanza dei meccanismi comportamentali nella genesi della sindrome cronica.

Gli svedesi del gruppo di Rosenfeld danno poi un colpo di grazia a quello che ci sembrava un punto fermo nelle linee guida del trattamento del colpo di frusta. Una sollecitazione precoce e ripetuta dei movimenti attivi del collo si è dimostrata più efficace e meno onerosa nel ridurre il dolore di un trattamento con riposo iniziale con collare morbido e una graduale introduzione, qualche settimana dopo il trauma, di esercizi attivi domiciliari.

Penso che dovremmo seriamente meditare sulle non recentissime conclusioni di Spitzer, riferite da Cassidy e da suoi collaboratori: un intervento minimo, basato sulla riassicurazione, l'incoraggiamento a riprendere al più presto le attività normali, e semplici esercizi da ripetere a casa più volte al giorno. Insomma, quello che Waddel ci aveva insegnato nel suo articolo riportato nel terzo fascicolo 1998 del GSS.

Difficile mestiere, quello del medico. Forse per questo è tanto affascinante.